Hospitais maternidade do Nepal enfrentam falta de especialistas e de atendimento intensivo, apesar de partos mais seguros

Colapso fatal 18 horas após o parto

Uma mulher na faixa dos 30 anos morreu poucos minutos depois de desmaiar no Paropakar Maternity and Women's Hospital, em Katmandu, expondo falhas no atendimento de emergência do centro nacional de referência em maternidade do Nepal. O hospital tem 10 leitos de terapia intensiva para mães, mas não conta com cardiologista, nefrologista nem especialista em terapia intensiva, segundo seu diretor.

A família da mulher a levou de Dhading, esperando que o hospital especializado de Thapathali oferecesse um parto seguro. Dezoito horas depois do parto, ela foi levada de cadeira de rodas da enfermaria pós-operatória para a enfermaria geral. Ela desmaiou quando se levantou para passar para uma cama.

O diretor do hospital, Dr. Shree Prasad Adhikari, descreveu a rapidez com que o quadro dela mudou:

Mas, quando ela se levantou da cadeira de rodas para se deitar na cama, desmaiou e morreu em poucos minutos, antes que os médicos pudessem avaliar seu estado.

Os médicos do hospital atribuíram a morte a uma embolia pulmonar, um coágulo que bloqueia um vaso sanguíneo nos pulmões. Os familiares protestaram no hospital, alegando negligência. Não foram divulgadas conclusões de uma investigação sobre essa alegação.

A morte retrata uma etapa difícil dos esforços do Nepal para tornar o parto mais seguro. Mais mulheres estão chegando a unidades de saúde, e a mortalidade materna caiu acentuadamente. Ainda assim, os hospitais continuam com dificuldade para oferecer o conjunto de especialistas, cuidados de enfermagem e tratamentos de emergência necessários quando uma paciente fica gravemente doente de repente.

Duas emergências causadas por coágulos, desfechos diferentes

Outra mulher atendida no Paropakar desenvolveu trombose venosa profunda após o parto e sobreviveu após ser transferida para a unidade de terapia intensiva do Bir Hospital. Adhikari disse que essa emergência ocorreu numa noite de domingo, várias semanas depois do colapso fatal.

Trombose venosa profunda significa que se formou um coágulo em uma veia profunda, muitas vezes na perna. A embolia pulmonar ocorre quando um coágulo bloqueia o fluxo sanguíneo nos pulmões, às vezes após se deslocar de outra parte do corpo. A gravidez e o período após o parto aumentam o risco de coágulos sanguíneos.

Adhikari disse que sua equipe transferiu imediatamente a paciente que sobreviveu para o Bir Hospital. As duas emergências mostram as diferentes demandas enfrentadas pelos hospitais maternidade: fazer o parto com segurança é uma tarefa, enquanto tratar uma ameaça súbita aos pulmões, ao coração ou a outros órgãos da mãe pode exigir outra equipe e outro nível de terapia intensiva.

Para as famílias, portanto, o período após o parto ainda pode ser perigoso, mesmo quando o nascimento parece ter corrido bem. A mulher de Dhading ainda estava no hospital quando seu quadro mudou, apenas 18 horas após o parto.

O que a UTI da maternidade pode oferecer

A unidade de terapia intensiva materna do Paropakar é classificada como Categoria B. Os médicos descrevem esse nível como intermediário, para pacientes que precisam de monitoramento próximo. Segundo eles, pacientes em estado crítico precisam de unidades de Categoria A, onde médicos intensivistas podem monitorá-las e tratá-las.

As limitações de pessoal do hospital vão além da classificação de sua UTI. Adhikari disse que não há cardiologista para tratar problemas cardíacos, nefrologista para tratar problemas renais nem especialista em terapia intensiva para coordenar o tratamento dos pacientes mais graves.

Adhikari descreveu a carga de trabalho da equipe de enfermagem e a necessidade de recorrer a ajuda externa:

Duas enfermeiras precisam cuidar de 10 pacientes internados na unidade de terapia intensiva ao mesmo tempo. Temos de chamar especialistas de outros hospitais quando surgem complicações, e atrasos no atendimento podem colocar a vida dos pacientes em risco.

Com esse quadro de pessoal, cada enfermeira é responsável por cinco pacientes quando os 10 leitos estão ocupados. O hospital encaminha para outras unidades cerca de uma dúzia de mães em estado crítico e quase três dezenas de bebês por mês, para receberem cuidados intensivos especializados. Assim, conseguir um leito no Paropakar pode ser apenas a primeira etapa do atendimento de emergência de uma paciente.

Uma transferência pode significar outra viagem perigosa

Os médicos do Paropakar dizem que muitas vezes é difícil encontrar um leito de terapia intensiva em outro hospital público. Mesmo depois de conseguir um leito, a paciente precisa sobreviver à viagem até lá. Segundo os médicos, a maioria das ambulâncias no Nepal não tem o equipamento necessário para oferecer suporte avançado de vida durante o transporte.

Suporte avançado de vida significa conseguir manter funções essenciais, incluindo a respiração e a circulação, enquanto a paciente está em estado crítico. Se o quadro de alguém piora durante a transferência, pode ser necessário iniciar o tratamento imediatamente, em vez de esperar a chegada ao hospital de destino.

O Karnali Provincial Hospital, em Surkhet, enfrenta pressões semelhantes. Uma mulher na faixa dos 20 anos morreu a bordo de um helicóptero enquanto era transferida para Katmandu, após seu quadro piorar depois do parto. Os médicos a haviam encaminhado para receber tratamento adicional.

O Surkhet Hospital recebe de dois a três casos de parto complicado por semana. Uma mulher em trabalho de parto também foi levada de avião para lá, vinda de Dolpa, numa terça-feira mencionada no relato das emergências recentes. Essas viagens mostram como o atendimento pode envolver várias etapas, de um distrito remoto a um hospital provincial e, para algumas pacientes, daí até Katmandu.

Para uma mãe em estado instável, cada etapa exige uma equipe no hospital de destino, um leito adequado e um meio de transporte capaz de dar suporte ao seu quadro. Um sistema de encaminhamento precisa fazer esses três elementos funcionarem em conjunto.

Por que algumas causas de morte continuam incertas

O Dr. Amit Singh, chefe de obstetrícia e ginecologia do Surkhet Hospital, disse que às vezes sua equipe não consegue determinar a causa exata da morte de uma mãe ou de um recém-nascido. Ele descreveu os limites enfrentados pelos profissionais de saúde:

Em muitos casos, não conseguimos estabelecer a causa real da morte. Só podemos supor que possa ter sido uma complicação ou outra.

Estudos citados nas discussões sobre saúde materna no Nepal apontam hemorragia grave após o parto, distúrbios de pressão alta, atrasos nos encaminhamentos e falhas na condução do atendimento entre os principais fatores que contribuem para as mortes maternas. Outras causas incluem infecções, complicações decorrentes de abortos, doenças cardíacas preexistentes e embolia por líquido amniótico, uma emergência rara que envolve uma reação grave associada à entrada de líquido amniótico na corrente sanguínea da mãe.

A pré-eclâmpsia é um distúrbio relacionado à gravidez que envolve pressão alta e sinais de que órgãos podem estar sendo afetados. A eclâmpsia provoca convulsões. A hemorragia grave, também chamada hemorragia pós-parto, pode rapidamente se tornar fatal. Essas condições exigem tratamentos diferentes, o que ajuda a explicar por que a experiência em obstetrícia, por si só, pode não ser suficiente em uma emergência complexa.

Singh disse que uma unidade de terapia intensiva poderia fazer uma grande diferença. Sua preocupação relaciona a necessidade de salvar pacientes imediatamente à necessidade de compreender com precisão as mortes, para que os hospitais possam identificar o que precisa mudar no tratamento ou nos encaminhamentos.

Como o Nepal começou a investigar as mortes maternas

O Nepal lançou seu primeiro estudo de mortalidade materna vinculado a um censo nacional por meio do censo de 2021, conhecido localmente como censo 2078. O Ministério da Saúde e População trabalhou com o Escritório Central de Estatísticas para identificar mortes e investigar suas causas.

O plano do estudo previa que os recenseadores perguntassem às famílias se uma mulher de 15 a 49 anos havia morrido nos 12 meses anteriores. Em seguida, profissionais de saúde coletariam informações detalhadas sobre as circunstâncias, incluindo se a morte ocorreu durante a gravidez, o parto ou nas seis semanas após o nascimento.

O plano incluía 847 entrevistadores e entrevistas de acompanhamento com um questionário de autópsia verbal. A autópsia verbal reúne informações de familiares ou cuidadores sobre sintomas e acontecimentos anteriores à morte para ajudar a avaliar sua provável causa.

Indramani Pokharel, então secretário adjunto do ministério, disse que o trabalho tinha como objetivo identificar as mortes maternas e suas causas para melhorar os serviços de maternidade segura e torná-los mais acessíveis e fáceis de obter. O anúncio do estudo também citou uma estimativa segundo a qual as mortes maternas representavam 12% das mortes entre mulheres em idade reprodutiva.

O Estudo sobre Mortalidade Materna do Nepal de 2021, publicado em 2022 pelo Ministério da Saúde e População e pelo Escritório Nacional de Estatísticas, abrangeu as sete províncias. Realizado com o Conselho de Pesquisa em Saúde do Nepal e parceiros de desenvolvimento na área da saúde, constatou que quase três em cada quatro mortes maternas ocorreram em unidades de saúde ou durante o transporte. O estudo identificou falhas nos encaminhamentos, capacidade limitada das unidades e atrasos para receber atendimento oportuno e de qualidade.

O estudo usou mortes relacionadas à gravidez registradas no censo de 2021 nos 12 meses anteriores e, depois, autópsias verbais realizadas por profissionais de saúde treinados. Das 653 mortes relacionadas à gravidez, 622 foram classificadas como mortes maternas. Com base nessas mortes e nos 412.935 nascidos vivos registrados pelo censo, estimou uma razão de mortalidade materna de 151 por 100 mil nascidos vivos. A razão variou de 98 em Bagmati a 207 em Lumbini, com 172 em Karnali. A análise detalhada abrangeu 611 mortes maternas, pois as informações de 11 casos estavam incompletas. As causas foram atribuídas com base nas informações das autópsias verbais, e não em relatórios clínicos, o que deixa os resultados sujeitos a vieses de memória e outros vieses de notificação.

Entre as mortes analisadas, 57% ocorreram em unidades de saúde, 26% em casa e cerca de 17% durante deslocamentos até uma unidade ou entre unidades. Sessenta e um por cento ocorreram após o parto. Complicações não obstétricas responderam por 32% das mortes maternas, hemorragias obstétricas por 26% e distúrbios hipertensivos por 12%. Entre as mulheres que morreram durante o parto ou após ele, 76% deram à luz em unidades de saúde, mas apenas 53% haviam comparecido às quatro consultas pré-natais recomendadas.

Setenta e quatro por cento das mulheres haviam enfrentado pelo menos um atraso no atendimento, e 17% passaram pelos três tipos: decidir buscar atendimento, chegar a uma unidade de saúde e receber atendimento. Atrasos na decisão de buscar atendimento afetaram 57%, atrasos para receber atendimento, 40%, e atrasos para chegar a uma unidade, 33%. Entre os problemas relatados estavam demora para identificar riscos e encaminhar pacientes a tempo, atrasos administrativos nas unidades de destino, dificuldades de transporte, comunicação deficiente entre unidades e falta de equipamentos, profissionais treinados, sangue e medicamentos.

Mais partos em unidades de saúde, menos mortes maternas

A expansão dos serviços de maternidade no Nepal trouxe avanços significativos. Os serviços gratuitos de parto em instituições foram introduzidos em unidades públicas de saúde em 2009, e mais de 2.800 centros de parto foram abertos em todo o país.

A proporção de partos realizados em unidades de saúde subiu de cerca de 18% na época em que os serviços gratuitos de parto foram introduzidos para 90,5% em 2025. Isso representa um aumento de 72,5 pontos percentuais e levou a maioria dos partos para locais destinados a oferecer atendimento qualificado.

A razão de mortalidade materna caiu de 539 mortes por 100 mil nascimentos em 1996 para 239 em 2016. A estimativa da Organização Mundial da Saúde citada nos relatos recentes dos hospitais é de 142 mortes maternas por 100 mil nascidos vivos. A OMS também informou uma redução superior a 70% desde 2000.

A razão de mortalidade materna expressa o número de mortes relacionadas à gravidez ou ao seu acompanhamento para cada 100 mil bebês nascidos vivos. Ela permite que países e serviços de saúde acompanhem o risco associado à gravidez e ao parto, em vez de considerar apenas o número total de mortes.

A meta declarada pelo Nepal nos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável é chegar a 70 mortes maternas por 100 mil nascidos vivos até 2030. Partindo da estimativa citada pela OMS, de 142, chegar a 70 exigiria uma redução de 72 mortes por 100 mil nascidos vivos, ou pouco mais da metade.

Marcos e a próxima meta

O progresso do Nepal se desenrolou ao longo de décadas. As principais datas reúnem a ampliação do acesso, os esforços para compreender as mortes e a meta nacional ainda pendente:

• 1996: A razão de mortalidade materna era de 539 mortes por 100 mil nascimentos.
• 2009: O governo introduziu serviços gratuitos de parto em instituições públicas de saúde.
• 2016: A razão de mortalidade materna era de 239 mortes por 100 mil nascimentos.
• 2021: O Nepal lançou um estudo de mortalidade materna vinculado ao censo nacional.
• 2025: A proporção informada de partos realizados em unidades de saúde chegou a 90,5%.
• 2030: O Nepal pretende chegar a 70 mortes maternas por 100 mil nascidos vivos.

As mortes recentes e as transferências de emergência mostram onde esse esforço agora enfrenta pressão: na capacidade dos hospitais de tratar complicações graves depois que as mulheres chegam ao atendimento. Para pacientes encaminhadas de distritos como Dhading ou Dolpa, a disponibilidade de tratamento especializado no hospital seguinte pode determinar o restante do trajeto.

Investimento além dos equipamentos

O Dr. Pawan Sharma, especialista em saúde materna, disse que novas reduções nas mortes exigem investimento contínuo e compromisso do governo. Ele explicou por que comprar máquinas, por si só, não resolveria problemas importantes:

Equipamentos caros, por si só, não conseguem reduzir as mortes maternas. É possível obter avanços rápidos com esforços modestos, mas novos progressos exigem investimentos substanciais e forte vontade política.

A experiência do Paropakar evidencia o problema da falta de profissionais. Um hospital pode ter uma UTI e ainda assim precisar chamar especialistas de outras instituições, encontrar outro leito de terapia intensiva e organizar uma transferência. As enfermeiras também precisam ter capacidade suficiente para monitorar pacientes cujo quadro pode mudar rapidamente.

Hospitais com especialistas de várias áreas médicas trabalhando em conjunto podem integrar a assistência obstétrica, a expertise em cardiologia e nefrologia e os cuidados intensivos ao mesmo processo de tratamento. Para mães com complicações graves, isso pode reduzir a dependência de deslocamentos urgentes entre hospitais.

O Nepal já conseguiu levar muito mais mulheres a unidades de saúde para dar à luz. O próximo desafio é garantir que essas unidades sejam capazes de responder quando o atendimento obstétrico de rotina se transforma em emergência, inclusive depois do nascimento do bebê.

Principais pontos

• Uma mulher de Dhading morreu no Paropakar Maternity and Women's Hospital 18 horas após o parto; os médicos atribuíram a morte a uma embolia pulmonar.
• Outra paciente com um coágulo sanguíneo após o parto sobreviveu depois de ser transferida para o Bir Hospital.
• O Paropakar tem uma UTI materna de Categoria B com 10 leitos, mas não conta com especialistas em cardiologia, nefrologia e terapia intensiva.
• O hospital encaminha para outras unidades cerca de 12 mães em estado crítico e quase 36 bebês por mês.
• O Estudo sobre Mortalidade Materna do Nepal de 2021, publicado em 2022, constatou que quase três em cada quatro mortes maternas ocorreram em unidades de saúde ou durante o transporte; 74% das mulheres enfrentaram pelo menos um atraso no atendimento.
• Os partos em unidades de saúde chegaram a 90,5% em 2025, enquanto a meta do Nepal é reduzir as mortes maternas para 70 por 100 mil nascidos vivos até 2030.