Investigação sobre incêndio em hospital no Paquistão aponta anos de falhas de segurança por trás da morte de 14 recém-nascidos

Uma tragédia evitável em uma unidade neonatal

Uma investigação oficial sobre o incêndio no Instituto Paquistanês de Ciências Médicas, em Islamabad, concluiu que a morte de 14 recém-nascidos foi resultado de uma sequência de falhas, e não de um único erro. A unidade neonatal não tinha sistema de detecção de fumaça, alarmes de incêndio nem sprinklers em funcionamento. As saídas e portas de emergência eram de difícil acesso, a equipe não havia praticado adequadamente um plano de evacuação de recém-nascidos e a ajuda externa só foi chamada quase 20 minutos após o início do incêndio.

O incêndio começou em 26 de agosto, em um berçário com 10 leitos onde 15 bebês em estado crítico recebiam tratamento. Quatorze morreram e um sobreviveu. Muitos eram prematuros ou dependiam de oxigênio e suporte respiratório, o que tornava uma evacuação rápida especialmente difícil.

Uma comissão nomeada pelo primeiro-ministro Shehbaz Sharif analisou imagens de câmeras de segurança, materiais periciais, registros de manutenção, escalas de plantão, documentos médicos, registros de chamadas e depoimentos de testemunhas. O relatório descreveu as falhas no PIMS e em sua alta administração como institucionais e concluiu que os riscos conhecidos não haviam sido transformados em um sistema de segurança eficaz.

As conclusões levaram a recomendações de investigação criminal, medidas disciplinares e auditorias de segurança contra incêndios e elétrica em edifícios públicos e privados no Paquistão.

Como o fogo se espalhou tão rápido

Investigadores técnicos identificaram o cabo de alimentação conectado ao aparelho de ar-condicionado nº 2 como o ponto de origem mais provável. Entre as possíveis causas estão superaquecimento localizado, corrente excessiva, uma conexão com alta resistência ou outro defeito elétrico que danificou o isolamento do cabo e incendiou materiais próximos.

A investigação não encontrou indícios de que o incêndio tenha sido provocado deliberadamente. Também descartou uma falha externa envolvendo a Companhia de Energia Elétrica de Islamabad, um vazamento de oxigênio como causa inicial e as incubadoras ou os aquecedores infantis. O defeito elétrico exato ainda precisa ser investigado.

Os registros de manutenção indicavam que os aparelhos de ar-condicionado haviam passado por revisão. A comissão ressaltou que fazer a manutenção dos equipamentos é diferente de realizar uma inspeção elétrica completa. Um aparelho pode continuar funcionando enquanto cabos, conexões, isolamento, aterramento ou dispositivos de proteção do circuito permanecem inseguros.

Depois que o fogo começou, materiais plásticos, equipamentos médicos e lixeiras contribuíram para sua propagação. O ambiente rico em oxigênio pode ter intensificado as chamas e a fumaça, embora os investigadores não tenham encontrado evidências de que o oxigênio tenha criado um caminho para o avanço do fogo.

As imagens das câmeras de segurança mostram a emergência se desenrolando em segundos. Por volta das 06h38, uma enfermeira saiu correndo da unidade em busca de ajuda e voltou com um segurança. A enfermeira Razia Noreen entrou então no berçário e saiu com o único bebê que sobreviveu. Em cerca de um minuto, a fumaça densa bloqueou a visão da câmera.

Equipe enfrentou fumaça, portas trancadas e confusão

A investigação rejeitou alegações generalizadas de que os profissionais da linha de frente haviam abandonado os bebês. O relatório registrou tentativas imediatas de resgate por enfermeiras, um segurança e um médico. Noreen resgatou um bebê e tentou voltar ao berçário. A enfermeira-chefe Nasreen Akhtar, a segurança Maria Saleem e o Dr. Muhammad Abdul Rehman também foram identificados entre os que reagiram nos primeiros momentos do incêndio.

Um bombeiro que falou sob anonimato descreveu o resgate como extremamente difícil. Segundo ele, os socorristas precisaram quebrar janelas porque algumas portas estavam trancadas, e as portas que davam acesso à unidade também estavam inacessíveis.

O bombeiro chegou depois que as chamas haviam sido apagadas, quando o local ainda era muito perigoso. Ele descreveu equipamentos médicos acima dos bebês que haviam derretido e caído sobre eles.

Pacientes e familiares em unidades próximas também relataram momentos de pânico. Abdul Ghafoor, que visitava a mãe, disse que a fumaça tomou completamente o corredor, impedindo as pessoas de enxergar. Ele se juntou a um grupo de sete ou oito pessoas que quebrou os painéis de vidro no fim de um corredor para ajudar a dispersar a fumaça antes da chegada dos bombeiros.

Hivsa Walid, cuja sobrinha recém-nascida e cuja cunhada estavam em uma unidade vizinha, disse que o primeiro alerta foi uma grande agitação, seguida pela fumaça que saía do berçário. As pessoas se concentraram em descer as escadas e salvar a própria vida.

"Deveria haver extintores e protocolos, mas ninguém fazia nada. Todo mundo só estava correndo", disse Walid.

A investigação afirmou que controles de segurança podem ser justificáveis em um hospital onde as autoridades já enfrentaram casos de sequestro de bebês. Esses controles, porém, não podem bloquear rotas de emergência nem impedir que socorristas cheguem aos pacientes.

Por que a evacuação foi quase impossível

O berçário havia sido projetado para 10 leitos, mas abrigava 15 recém-nascidos quando o incêndio começou. A maioria precisava de oxigênio ou suporte respiratório, e havia apenas um número limitado de médicos e enfermeiros no local. A remoção de bebês frágeis exige equipamentos, profissionais treinados e um destino definido. A investigação concluiu que não havia um procedimento operacional padrão aprovado e praticado para evacuar recém-nascidos da unidade.

A equipe não havia sido treinada para interromper o fornecimento de oxigênio durante uma emergência. Também não havia evidências de exercícios regulares de evacuação concebidos para bebês prematuros ou em estado crítico. Sem um plano, os profissionais precisaram tomar decisões em meio à escuridão e à fumaça enquanto tentavam carregar ou deslocar bebês conectados a equipamentos médicos.

O relatório concluiu que a unidade não tinha um sistema automático confiável de detecção de incêndio, alarme ou sprinklers. Esses sistemas são projetados para dar mais tempo antes que a fumaça se torne sufocante e para conter ou apagar um incêndio antes que ele atinja proporções fatais. Sem eles, o primeiro alerta veio de pessoas dentro da unidade, e não de uma rede de segurança em funcionamento.

Os serviços externos de emergência foram avisados por volta das 06h54, embora o incêndio tenha começado por volta das 06h38. O despacho ocorreu aproximadamente às 06h55, e as equipes chegaram ao local por volta das 07h01. A comissão afirmou que o PIMS não demonstrou contar com um sistema funcional de comando de incidentes capaz de acionar imediatamente alarmes, pedir ajuda, controlar o acesso e coordenar a evacuação.

Esse atraso é agora uma das questões examinadas para determinar se houve possível negligência criminal. A comissão também recomendou investigar a instalação elétrica, os trabalhos de manutenção, o bloqueio do acesso de emergência, a falta de resposta a alertas anteriores e o papel de empresas contratadas.

Os alertas já haviam sido registrados

A investigação concluiu que o incêndio não aconteceu sem avisos prévios. Correspondências da Autoridade de Desenvolvimento da Capital e recomendações da Ouvidoria Federal já haviam apontado deficiências de segurança contra incêndios. A direção do PIMS também reconheceu, em 2025, que sua infraestrutura de segurança estava ultrapassada.

Um incêndio separado havia ocorrido no alojamento de enfermagem do hospital em 6 de julho, poucas semanas antes da tragédia no berçário. O episódio levantou preocupações sobre detecção de fumaça, alarmes, planejamento de evacuação, equipamentos de combate a incêndio, resposta da segurança e manutenção de registros.

A comissão concluiu que os alertas anteriores não foram convertidos em um programa de reparos com prazos definidos e verificação independente da conclusão dos trabalhos. A aprovação para substituir e modernizar os aparelhos de ar-condicionado teria sido concedida em 2018, mas o serviço ainda não havia sido concluído anos depois.

Essa distinção é importante para a gestão da segurança. Identificar um risco é apenas o primeiro passo. O hospital precisa atribuir a responsabilidade, estabelecer um prazo, corrigir o problema e verificar se o perigo foi realmente eliminado. Sem essa última verificação, uma ordem de reparo pode dar a impressão de que algo está sendo feito enquanto os pacientes continuam expostos.

O relatório atribuiu a responsabilidade principal ao PIMS e à sua alta administração por não agirem diante de riscos conhecidos. No entanto, não afirmou que todos os presentes durante o incêndio deveriam ser responsabilizados pelas mortes. Segundo a comissão, profissionais cujas tentativas de resgate são respaldadas por evidências não devem ser punidos simplesmente porque o desfecho foi trágico.

Medidas disciplinares e investigação criminal

O primeiro-ministro determinou que medidas de curto prazo fossem implementadas em até três meses e ordenou auditorias de segurança contra incêndios em escritórios e edifícios públicos e privados. As conclusões preliminares pediram a suspensão de oito funcionários e a abertura de processos criminais. Uma versão posterior do relatório completo recomendou medidas administrativas contra nove funcionários do PIMS.

Duas enfermeiras que inicialmente haviam sido suspensas temporariamente foram inocentadas e tiveram a reintegração recomendada. A comissão também reconheceu as ações de Noreen e de outros profissionais da linha de frente que tentaram resgatar os bebês.

Com base nos registros disponíveis, o relatório não atribuiu um crime a uma pessoa específica. Recomendou uma investigação mais aprofundada para determinar se alguém foi culpado por negligência na instalação elétrica ou na manutenção do aparelho de ar-condicionado, no bloqueio das rotas de emergência, na falta de resposta aos alertas anteriores ou na demora em pedir ajuda externa.

Essa abordagem distingue a responsabilidade administrativa da responsabilidade criminal. A direção do hospital pode ser responsabilizada por não manter um sistema seguro, enquanto cabe aos promotores provar os deveres específicos, o conhecimento e a conduta de cada pessoa acusada de um crime.

O problema mais amplo de segurança hospitalar no Paquistão

O incêndio no PIMS também chamou atenção para as condições dos sistemas elétricos em hospitais de todo o Paquistão. A segurança contra incêndios depende de mais do que extintores e placas de evacuação. Os hospitais precisam de fiação confiável, proteção de circuitos dimensionada corretamente, aterramento seguro, energia de emergência, equipamentos inspecionados e proteções especiais para unidades de terapia intensiva e áreas neonatais.

O Paquistão tem normas de engenharia e de segurança predial, mas a responsabilidade pela fiscalização é dividida entre autoridades de engenharia, governos locais, inspetores de eletricidade, distribuidoras de energia e órgãos reguladores de saúde provinciais ou de Islamabad. A questão central costuma não estar clara: qual autoridade deve confirmar que o sistema elétrico de um hospital continua seguro durante toda a sua vida útil?

O Serviço de Resgate 1122 de Punjab registrou 15.590 incêndios em 2020, dos quais 47,1% foram atribuídos a curtos-circuitos. O número de incêndios registrados na província subiu para 28.018 em 2024. Aplicar a proporção anterior de incêndios elétricos ao total posterior sugeriria cerca de 13.200 incêndios elétricos, embora esse seja um cálculo estimado, e não um levantamento oficial das causas em 2024.

As normas de segurança têm pouco valor se nenhuma agência verifica seu cumprimento. Os hospitais deveriam realizar auditorias elétricas independentes e regulares, cobrindo cargas dos circuitos, cabos, quadros elétricos, tomadas, aterramento, geradores de emergência, sistemas de transferência automática, passagens de cabos e instalações que atendem áreas de cuidados críticos. Os problemas deveriam ser classificados por risco, receber prazos para correção e ser verificados por uma autoridade independente da equipe de manutenção rotineira do hospital.

Os hospitais também deveriam registrar incidentes que quase causaram acidentes, como tomadas superaquecidas, disjuntores que desarmam repetidamente, plugues queimados, pequenos incêndios elétricos e falhas no isolamento de equipamentos. Esses episódios podem revelar perigos antes que um paciente seja ferido.

O que a investigação pode mudar

A comissão recomendou auditorias imediatas de segurança contra incêndios e elétrica, sistemas de detecção e alarme em funcionamento, equipamentos de combate a incêndio melhores, procedimentos de evacuação de recém-nascidos, exercícios regulares e supervisão administrativa mais rigorosa. Também propôs mudanças na estrutura administrativa do PIMS e pediu um modelo de gestão permanente, em vez de um arranjo experimental.

Um marco nacional de segurança hospitalar poderia esclarecer quais normas se aplicam a instituições públicas e privadas, quem deve inspecioná-las e com que frequência. Também poderia exigir profissionais treinados e certificados para projetar, instalar, manter e inspecionar sistemas elétricos em instalações médicas.

Em unidades neonatais, o planejamento comum contra incêndios não é suficiente. Os planos precisam considerar bebês conectados a oxigênio, incubadoras e monitores, o número limitado de profissionais, a circulação da fumaça, os pontos de acesso trancados e a necessidade de transferir os pacientes sem causar danos médicos adicionais. Os exercícios devem testar toda a sequência, da detecção e do alarme à evacuação, interrupção do oxigênio, liberação do acesso de emergência e transferência para outra unidade.

Segundo as conclusões técnicas da investigação, as mortes no PIMS foram causadas por uma falha elétrica, mas a dimensão da tragédia resultou do fracasso de várias camadas de proteção. Um problema de equipamento que poderia ter sido controlado se transformou em um desastre com múltiplas vítimas porque os alertas não foram atendidos, as proteções não existiam, o acesso de emergência estava limitado e a ajuda demorou.

Em resumo

• Quatorze recém-nascidos morreram e um sobreviveu após o incêndio de 26 de agosto no PIMS, em Islamabad.
• Os investigadores identificaram o cabo do aparelho de ar-condicionado nº 2 como o ponto de ignição mais provável.
• O berçário não tinha detecção de fumaça, alarmes de incêndio ou sprinklers em funcionamento, nem um plano de evacuação de recém-nascidos que tivesse sido praticado.
• Quinze bebês recebiam tratamento em uma unidade projetada para 10 leitos.
• A ajuda externa de emergência foi solicitada cerca de 16 minutos após a detecção inicial do incêndio.
• A investigação rejeitou as alegações de que os profissionais da linha de frente simplesmente abandonaram os bebês.
• A direção do PIMS teve responsabilidade institucional principal por não agir diante de alertas anteriores de segurança.
• Foram recomendadas novas investigações disciplinares e criminais, além de auditorias nacionais de segurança contra incêndios e elétrica.