AIIMS Delhi realiza primeira cirurgia fetal aberta da Índia para corrigir grave defeito na coluna

Seis horas de cirurgia na 25ª semana de gestação

Médicos do All India Institute of Medical Sciences (AIIMS), em Nova Delhi, corrigiram um grave defeito na coluna de um bebê ainda não nascido, na 25ª semana de gestação. O instituto descreveu o procedimento como a primeira cirurgia fetal aberta da Índia para tratar a condição. A operação, realizada em 12 de novembro, durou seis horas e envolveu mais de 30 profissionais de saúde e enfermeiros.

O bebê tinha uma mielomeningocele lombossacral, a forma mais grave de espinha bífida, que afeta a parte inferior da coluna. Tecido da medula espinhal e suas membranas protetoras se projetavam por uma abertura, e havia vazamento de líquido cefalorraquidiano pelo defeito. A equipe fez a correção enquanto o bebê permanecia no útero, com o objetivo de proteger o tecido nervoso exposto contra novas lesões.

O procedimento foi precedido por mais de cinco semanas de exames de imagem, aconselhamento, preparação anestésica e simulação cirúrgica. O AIIMS ofereceu o tratamento gratuitamente à família por meio do Janani Shishu Suraksha Karyakram (JSSK), programa do governo da Índia.

O resultado imediato foi a conclusão da correção antes do nascimento. A mãe e o bebê continuarão precisando de acompanhamento especializado durante a gestação, o parto e o período neonatal. A evolução clínica posterior e a data prevista para o parto não foram divulgadas.

Por que corrigir a coluna antes do nascimento?

A mielomeningocele se desenvolve quando o tubo neural, estrutura inicial que dará origem ao cérebro e à medula espinhal, não se fecha adequadamente. Parte da medula e de suas membranas pode então se projetar por uma abertura na coluna em desenvolvimento, deixando tecidos delicados expostos.

Crianças com essa condição podem apresentar paralisia, dificuldades de movimento e outras deficiências neurológicas permanentes. Algumas também desenvolvem hidrocefalia, acúmulo de líquido no cérebro que pode exigir uma cirurgia para drená-lo.

Tradicionalmente, os cirurgiões fecham o defeito na coluna após o nascimento. A correção pré-natal antecipa a intervenção para a gestação porque o tecido nervoso exposto pode sofrer novas lesões antes do parto. O objetivo é limitar esse dano adicional e melhorar alguns resultados, não recuperar todas as funções já afetadas.

O professor Deepak Gupta, que liderou a parte neurocirúrgica e é presidente da Indian Society for Pediatric Neurosurgery, explicou os limites do tratamento:

Não é uma cura, e o acompanhamento multidisciplinar de longo prazo continua sendo essencial.

Os especialistas por trás da operação

A professora Neena Malhotra e a professora K Aparna Sharma lideraram as equipes de medicina materno-fetal e obstetrícia. O trabalho envolveu tanto a gestante quanto o bebê ainda não nascido, e a segurança de ambos precisou ser considerada em conjunto em todas as etapas.

Os professores Vimi Rewari e Mihir Pandia, junto com a médica Rashmi Ramachandran e o médico Gyanendra Pal Singh, lideraram as equipes de anestesia obstétrica e neuroanestesia. Essas especialidades cuidam da anestesia em gestações e em procedimentos que envolvem o cérebro, a medula espinhal e o sistema nervoso.

O médico Shashank Chauhan liderou a parte de cirurgia plástica. Os médicos Ramesh Agarwal e Deepika Kainth formaram a equipe de neonatologia, com experiência no cuidado de recém-nascidos. Também participaram enfermeiros do Centro de Neurociências e dos serviços de obstetrícia e ginecologia.

A operação foi realizada no Centro de Neurociências do AIIMS, com o uso de microscopia avançada e ultrassonografia contínua. A microscopia ajuda os cirurgiões a visualizar estruturas pequenas, enquanto o ultrassom usa ondas sonoras para gerar imagens que podem orientar os cuidados durante a gestação.

Malhotra destacou a colaboração entre as especialidades:

Esta conquista reflete o compromisso coletivo de uma equipe multidisciplinar excepcional.

Da avaliação ao acompanhamento contínuo

Sharma fez a triagem inicial e orientou a paciente junto com a médica Anubhuti Rana, a médica Deepali Garg e a médica Saloni Kamboj. A médica Smita Manchanda, da radiologia diagnóstica e radiologia intervencionista, apoiou os exames de imagem e a preparação antes da cirurgia.

O aconselhamento foi descrito como não diretivo: a família recebeu informações sobre as opções, os possíveis benefícios e os riscos, sem ser direcionada a uma decisão específica. Isso é importante quando uma intervenção envolve tanto uma gestante quanto um bebê cujas necessidades estão estreitamente relacionadas.

• Mais de cinco semanas antes da cirurgia: especialistas realizaram exames detalhados de imagem fetal, aconselhamento, preparação anestésica e simulação da operação.
• 12 de novembro: a equipe realizou a correção, com duração de seis horas, na 25ª semana de gestação.
• Após a cirurgia: o AIIMS planejou manter o acompanhamento especializado durante o restante da gestação, o parto e o período neonatal.

A simulação cirúrgica permitiu que as equipes ensaiassem suas funções antes do procedimento. A preparação reuniu os especialistas responsáveis pela correção da coluna, pelos cuidados na gestação, pela anestesia, pelos exames de imagem, pelo fechamento dos tecidos e pelos cuidados com o recém-nascido.

O que mostrou o estudo MOMS

As principais evidências internacionais citadas a favor da correção pré-natal vêm do Management of Myelomeningocele Study, conhecido como estudo MOMS. Ele comparou a correção antes do nascimento com a realizada após o parto em gestações cuidadosamente selecionadas.

Até os 12 meses de idade, 40% das crianças submetidas à correção pré-natal precisaram de uma derivação para o líquido cefalorraquidiano, ante 82% daquelas cuja correção foi feita após o nascimento. A derivação é um tubo que drena o excesso de líquido do cérebro para outra parte do corpo.

A diferença foi de 42 pontos percentuais. Em termos simples, a cada 100 crianças de cada grupo do estudo, cerca de 40 no grupo submetido à cirurgia pré-natal precisaram de uma derivação, em comparação com cerca de 82 no grupo tratado após o nascimento. Isso representa aproximadamente metade da proporção, embora um número considerável ainda tenha precisado do dispositivo após a correção pré-natal.

A cirurgia pré-natal também foi associada a melhores resultados motores, ou seja, melhorias nos movimentos, e a menor ocorrência de herniação do rombencéfalo na malformação de Chiari tipo II. Nessa condição, estruturas na parte inferior do cérebro se estendem em direção ao canal espinhal.

Para as famílias, os resultados do estudo indicam os tipos de benefícios que os médicos esperam alcançar: menor necessidade de alguns procedimentos posteriores e melhor funcionalidade para algumas crianças. Os resultados se referem a gestações selecionadas, por isso a avaliação de cada mãe e bebê continua sendo essencial para decidir se a cirurgia é apropriada.

Benefícios precisam ser ponderados diante dos riscos

A cirurgia fetal aberta envolve riscos consideráveis, incluindo parto prematuro e complicações relacionadas à cicatriz deixada no útero. Prematuridade significa nascer antes de o bebê completar o período habitual de desenvolvimento no útero, o que pode gerar necessidades médicas adicionais após o parto.

A cirurgia materna, portanto, é uma parte importante da decisão. Os médicos precisam ponderar o possível benefício neurológico para o bebê diante dos riscos da cirurgia e de seus efeitos sobre a gestação.

Sharma, que ajudou a liderar as equipes de medicina materno-fetal e obstetrícia, descreveu as condições necessárias para proteger os dois pacientes:

A segurança da mãe e do feto depende de aconselhamento detalhado, anestesia de alta qualidade e acompanhamento coordenado antes e depois da cirurgia.

O AIIMS afirmou que a correção fetal deve ser oferecida apenas em gestações cuidadosamente selecionadas e em centros especializados. O plano de acompanhamento contínuo reflete o fato de que os cuidados vão muito além da sala de cirurgia: seguem durante o restante da gestação e nas primeiras semanas de vida do bebê.

Tratamento gratuito elimina uma despesa importante

Segundo o AIIMS, a família recebeu o procedimento gratuitamente por meio do JSSK. Para um tratamento que exige várias especialidades, preparação extensa e cuidados contínuos para a mãe e o recém-nascido, o financiamento público elimina uma despesa imediata importante para a família.

Cuidados combinados comparáveis nos Estados Unidos podem custar mais de Rs 1 crore, dependendo da instituição e da evolução clínica. Esse valor inclui a cirurgia fetal, os cuidados para uma gestação com riscos médicos elevados, o parto e o tratamento do recém-nascido.

O valor dos Estados Unidos cobre um conjunto amplo de cuidados, e não apenas a correção da coluna. O AIIMS não divulgou um custo correspondente para o tratamento realizado na instituição. Para essa família, o resultado financeiro concreto foi receber o procedimento gratuitamente pelo programa do governo.

Uma capacidade desenvolvida ao longo de 14 anos

O AIIMS afirmou que agora reúne a experiência necessária para avaliar e oferecer a correção fetal da mielomeningocele a famílias indianas cuidadosamente selecionadas. Essa capacidade integra cirurgia da coluna, cuidados maternos, exames de imagem, anestesia e medicina neonatal em uma mesma instituição.

Gupta descreveu a conquista como uma nova capacidade para os cuidados fetais e a neurocirurgia pediátrica:

Isso estabelece uma importante nova capacidade para os cuidados fetais e a neurocirurgia pediátrica na Índia.

O instituto também lembrou há quanto tempo a possibilidade vinha sendo discutida e apontou sua próxima responsabilidade:

Há 14 anos, falávamos sobre a possibilidade de realizar cirurgia fetal na coluna no AIIMS. Hoje, essa possibilidade se tornou realidade. Nossa próxima responsabilidade é torná-la segura e acessível às famílias indianas que possam se beneficiar dela.

Para as famílias, o acesso começa com uma avaliação especializada, e não com a oferta automática de cirurgia. A equipe coordenada necessária para realizar a operação também precisa explicar as opções, selecionar as gestações adequadas e oferecer cuidados contínuos.

A prevenção começa antes de a gravidez ser reconhecida

Uma revisão sistemática de 2024 que reuniu 27 estudos indianos estimou a prevalência de defeitos do tubo neural em 9,46 por 1.000 nascimentos. Isso equivale a cerca de nove a dez nascimentos afetados a cada 1.000, ou aproximadamente um em cada 106. A revisão também destacou variações geográficas e a necessidade de fortalecer o monitoramento nacional.

Os defeitos do tubo neural formam um grupo mais amplo do que a condição específica da coluna corrigida no AIIMS. A estimativa descreve o quadro geral que as iniciativas de prevenção e os serviços de saúde precisam enfrentar na Índia.

O tubo neural normalmente se fecha cerca de 28 dias após a concepção, muitas vezes antes de a mulher saber que está grávida. Esse período inicial explica por que os médicos enfatizam a orientação sobre ácido fólico antes da concepção, em vez de esperar até que a gravidez seja reconhecida.

O ácido fólico é uma forma de vitamina B9 que contribui para o desenvolvimento inicial. Médicos do AIIMS defenderam orientação antes da gravidez, fortificação de alimentos com folatos baseada em evidências científicas e monitoramento mais robusto para ajudar a reduzir os defeitos do tubo neural.

Fortificação significa adicionar nutrientes a alimentos consumidos com frequência. Monitoramento significa registrar os casos de maneira contínua para que as autoridades de saúde entendam com que frequência os defeitos ocorrem e onde a prevenção e os cuidados são mais necessários.

A operação em Nova Delhi atende às necessidades de uma gestação selecionada depois que um defeito grave se desenvolveu. A prevenção tem um alcance diferente: reduzir o número de bebês que desenvolvem essas condições desde o início. Médicos do AIIMS ressaltaram que tanto o tratamento quanto a prevenção continuam sendo necessários.

Principais pontos

• O AIIMS de Delhi afirmou ter realizado, em 12 de novembro, a primeira correção fetal aberta de mielomeningocele da Índia, na 25ª semana de gestação.
• A operação de seis horas foi precedida por mais de cinco semanas de preparação e envolveu mais de 30 profissionais de saúde e enfermeiros.
• O estudo MOMS constatou que, até os 12 meses, 40% das crianças tratadas antes do nascimento receberam uma derivação, em comparação com 82% das tratadas após o parto.
• A correção pré-natal envolve riscos, incluindo parto prematuro e complicações relacionadas à cicatriz uterina, e exige seleção cuidadosa dos casos.
• A família recebeu o procedimento gratuitamente pelo Janani Shishu Suraksha Karyakram.
• A mãe e o bebê precisam de acompanhamento especializado contínuo, enquanto medidas com ácido fólico e um monitoramento melhor continuam sendo essenciais para a prevenção.