Esterilização feminina ainda predomina no uso de contraceptivos na Índia, apesar da expansão do acesso

Mais casais usam contraceptivos, mas o peso duradouro recai sobre as mulheres

A esterilização feminina respondeu por 56,8% do uso de contraceptivos entre mulheres indianas atualmente casadas, de 15 a 49 anos, em 2019–21, segundo uma análise de quase três décadas de dados de pesquisas nacionais. Sua participação havia caído de 67,3% em 1992–93, mas o método continuava predominante em todas as pesquisas analisadas.

O estudo, publicado na revista Contraception and Reproductive Medicine, acompanhou cinco rodadas da Pesquisa Nacional de Saúde da Família (NFHS, na sigla em inglês). O uso de contraceptivos subiu de cerca de 40% para 67% nesse período, enquanto a variedade de métodos efetivamente usados pelos casais mudou bem menos. A esterilização masculina caiu para menos de 1% entre os usuários de contraceptivos.

O relatório nacional da NFHS-5, do governo, apresenta os dados mais recentes em números concretos: 66,7% das mulheres atualmente casadas usavam contraceptivos, e 37,9% haviam se submetido à esterilização feminina. Esses números se referem a grupos diferentes. O primeiro abrange todas as mulheres casadas nessa faixa etária; os 56,8% do estudo correspondem à parcela da esterilização entre as usuárias de contraceptivos.

A diferença importa porque o uso pode crescer sem que a responsabilidade seja dividida de forma mais equilibrada. A esterilização feminina aumentou de 36% das mulheres casadas em 2015–16 para 37,9% em 2019–21, mesmo com o crescimento do uso de outros métodos. A esterilização masculina permaneceu em 0,3%.

O programa público da Índia promete escolha voluntária entre vários métodos. A principal questão levantada pelos resultados é até que ponto essa promessa chega às mulheres cuja renda, escolaridade, localização e relações familiares influenciam suas possibilidades de escolha.

O que mudou ao longo de três décadas?

Os pesquisadores analisaram a composição dos métodos contraceptivos, ou seja, a parcela de usuários que depende de cada método. O uso de preservativos e pílulas cresceu, mas os métodos permanentes continuaram a superar as opções reversíveis, que permitem evitar uma gravidez no momento sem eliminar a possibilidade de ter filhos mais tarde.

A participação da esterilização feminina caiu 10,5 pontos percentuais entre a primeira e a última pesquisa, de 67,3% para 56,8%. No mesmo período, o uso de contraceptivos aumentou cerca de 27 pontos percentuais. Portanto, a cobertura se ampliou muito mais do que a diversidade de métodos.

O estudo usou o Índice de Dissimilaridade para comparar a distribuição dos métodos entre as rodadas da pesquisa. Em termos simples, ele mede o quanto mudou o equilíbrio entre os métodos. Os pesquisadores constataram uma diversificação limitada desde 2005–06, o que sugere que o padrão geral de dependência da esterilização feminina persistiu por quase duas décadas.

Alguns marcos mostram a distância entre a mudança de objetivos do programa e as escolhas registradas nas pesquisas domiciliares:

• 1952: A Índia lançou seu Programa Nacional de Planejamento Familiar.
• 1977: O programa passou a priorizar o bem-estar da família e uma abordagem que oferece várias opções de contracepção.
• 1992–93: Cerca de 40% das mulheres atualmente casadas usavam contraceptivos; a esterilização feminina correspondia a 67,3% das usuárias.
• A partir de 2005–06: O estudo constatou pouca diversificação adicional na composição dos métodos.
• 2019–21: O uso de contraceptivos chegou a 66,7%, e a esterilização feminina respondeu por 56,8% das usuárias.

O que o programa público oferece?

O programa de planejamento familiar da Missão Nacional de Saúde lista a adesão voluntária, a ampliação das opções, serviços de qualidade e uma abordagem sem metas numéricas entre suas estratégias. A lista inclui métodos para espaçar as gestações e métodos permanentes para quem não deseja ter mais filhos.

As opções para espaçar as gestações incluem dispositivos intrauterinos, ou DIUs, contraceptivos injetáveis do programa Antara, pílulas orais como Mala-N e Chhaya e preservativos Nirodh. O DIU é um pequeno dispositivo colocado no útero por um profissional de saúde capacitado. O programa também oferece pílulas anticoncepcionais de emergência, esterilização feminina e vasectomia, o procedimento de esterilização masculina.

A rede de atendimento distribui diferentes tarefas entre os níveis de atenção. Agentes comunitários de saúde podem distribuir pílulas e preservativos nas aldeias. A inserção de DIU e a aplicação de contraceptivos injetáveis exigem profissionais capacitados, enquanto a esterilização requer médicos habilitados em unidades designadas.

O programa Mission Parivar Vikas começou em 146 distritos prioritários de sete estados e foi ampliado para todos os distritos desses estados e de seis estados do nordeste. Entre seus objetivos declarados está disponibilizar produtos contraceptivos em todo o sistema de saúde. Para uma mulher que escolhe um método, os requisitos práticos incluem ter um profissional de saúde por perto, contar com o abastecimento regular e receber orientação que explique as alternativas.

Escolaridade, renda e localização influenciam as escolhas

A tabela nacional da NFHS-5 abrange 521.352 mulheres atualmente casadas. A esterilização feminina era usada por 48,5% das mulheres sem escolaridade, em comparação com 21,7% das que haviam completado pelo menos 12 anos de estudos. O uso de preservativos seguia a tendência oposta: passou de 5,2% para 17,4%.

Os dados de renda revelam um quadro mais complexo do que uma simples divisão entre ricas e pobres. A prevalência da esterilização feminina era semelhante entre os 20% mais pobres e os 20% mais ricos, com 34,5% e 33,4%, respectivamente, e chegava a 42,3% no quinto intermediário. O uso de preservativos, porém, aumentava de 4,9% entre os 20% mais pobres para 17,8% entre os 20% mais ricos, mais de três vezes o valor.

As mulheres das áreas rurais também usavam métodos diferentes das mulheres das cidades. A prevalência da esterilização feminina era de 38,6% nas áreas rurais e de 36,3% nas cidades. O uso de preservativos era de 7,6% e 13,6%, respectivamente. As pílulas eram um pouco mais comuns nas áreas rurais, com 5,4%, em comparação com 4,3% nas áreas urbanas.

O modelo estatístico do estudo analisou várias características em conjunto na pesquisa mais recente. Para o uso de métodos modernos reversíveis, apresentou razões de risco relativo de 1,75 para mulheres do grupo de maior renda, 1,67 para mulheres com escolaridade mais alta e 0,82 para mulheres das áreas rurais, em comparação com os respectivos grupos de referência.

Essas razões descrevem diferenças dentro do modelo, e não a porcentagem de mulheres que usam um método. Os intervalos de confiança de 95% relatados foram, respectivamente, 1,58–1,93, 1,53–1,83 e 0,77–0,87. A análise acompanha as tendências nacionais ao longo do tempo, enquanto as estimativas dessas associações sociais e econômicas vêm de uma única rodada da pesquisa, a de 2019–21.

Quanta informação chega às mulheres?

A NFHS-5 oferece uma medida direta da orientação recebida. Entre as mulheres esterilizadas nos cinco anos anteriores à pesquisa, 58,7% disseram ter sido informadas sobre possíveis efeitos colaterais ou problemas, 50,8% sobre o que fazer caso eles ocorressem e 65% sobre outros métodos contraceptivos.

Apenas 46,1% disseram ter recebido os três tipos de informação. Entre as usuárias de pílula, o número correspondente foi de 54,1%; entre as usuárias de DIU ou de um DIU inserido após o parto, foi de 62,7%. Essas medidas abrangiam métodos selecionados e episódios recentes de uso, com exclusões especificadas na pesquisa.

A falta de informação tem um peso especial no caso de um procedimento permanente. A pesquisa registrou idade mediana de 25,7 anos na esterilização feminina, segundo o cálculo usado para procedimentos realizados antes dos 40 anos. Uma decisão tomada nessa idade pode influenciar décadas da vida reprodutiva de uma mulher.

Os autores do estudo defendem ampliar o acesso a métodos reversíveis, melhorar a orientação oferecida pelos profissionais de saúde e tornar os serviços mais equitativos. Na prática, a escolha informada significa discutir o funcionamento de cada método, os possíveis problemas, as alternativas disponíveis e se a pessoa deseja adiar outra gravidez ou encerrar definitivamente a possibilidade de ter filhos.

As atitudes dos homens ajudam a explicar o desequilíbrio

Metade dos homens entrevistados em Uttar Pradesh, Bihar e Telangana disse que contracepção era assunto de mulher e que os homens não deveriam ter de se preocupar com isso. Cerca de um em cada três homens em Andhra Pradesh, Madhya Pradesh e Bengala Ocidental expressou opiniões semelhantes, assim como 45% dos homens em Karnataka.

A dra. S. Shantha Kumari, identificada como presidente da Federação das Sociedades de Obstetrícia e Ginecologia da Índia em seus comentários sobre os resultados, relacionou a baixa participação masculina a ideias equivocadas sobre vasectomia e a campanhas direcionadas principalmente às mulheres. Ela descreveu como a responsabilidade é distribuída:

"Acredito que a responsabilidade deve ser de homens e mulheres, que eles devem ser parceiros nessa decisão. Mas o peso sempre recai sobre as mulheres", diz ela.

Abhinav Pandey, que liderou pesquisas em Uttar Pradesh, Bihar, Madhya Pradesh, Chhattisgarh e Rajasthan entre 2017 e 2019, descreveu o receio dos homens de que a esterilização diminuísse sua masculinidade ou sua capacidade de realizar trabalhos fisicamente exigentes. Ele também encontrou resistência ao uso de preservativos, inclusive reclamações sobre conforto e prazer sexual.

Pandey, ao descrever os resultados desse projeto de pesquisa, disse:

"Em todos os estados, constatamos que a participação dos homens nos programas de planejamento familiar era muito baixa, principalmente por falta de informação", diz Pandey.

O programa nacional inclui explicitamente o aumento da participação masculina e a promoção da vasectomia sem bisturi. A prevalência de 0,3% da esterilização masculina na pesquisa mostra quão pequena continuava a participação desse método.

Por que um procedimento permanente pode parecer mais fácil

Ranjani Sharma, mãe de três filhos que vive nos arredores de Lucknow, contou que decidiu se esterilizar depois de usar preservativos e passar por duas gestações que interrompeu com pílulas compradas sem receita. Ela relatou sangramento intenso, tontura, desmaios e exaustão.

Sharma disse que, no início, o marido se preocupou com a saúde dela. Quando o casal considerou a possibilidade de ele se submeter à esterilização, ela se opôs por temer que ele ficasse fraco e incapaz de fazer trabalhos pesados, já que era o provedor da família. Seu relato mostra como a preocupação com a renda da família pode coexistir com informações equivocadas sobre contracepção masculina.

Agentes comunitários enfrentam essas crenças nas conversas cotidianas de orientação. Relatos de Ativistas Sociais de Saúde Credenciadas, conhecidas como agentes ASHA, em Haryana, Uttar Pradesh e Gujarat descrevem como os incentivos e o desejo de evitar visitas repetidas aos centros de saúde podiam tornar a esterilização feminina atraente. Algumas agentes também a favoreciam após o nascimento de um filho homem.

As mulheres que distribuem contraceptivos podem ter pouco acesso aos homens ou pouca influência sobre maridos que se recusam a usar preservativos. Pandey sugeriu recrutar voluntários homens para chegar até eles. Um projeto-piloto de conversas envolvendo sogras e noras começou em 148 distritos em 2016; em 2019, Rajasthan passou a incluir os maridos, seguido por Uttar Pradesh em 2020.

Pandey descreveu como alguns homens começaram a acompanhar as esposas nas conversas de orientação, mas ainda relutavam em usar contraceptivos. Levar os maridos às reuniões e dividir a responsabilidade pela contracepção são etapas distintas que os programas precisam abordar.

A necessidade não atendida está caindo, mas há uma lacuna entre as mulheres mais jovens

A NFHS-5 registrou uma queda na necessidade não atendida de planejamento familiar, de cerca de 13% em 2015–16 para 9% em 2019–21. A Missão Nacional de Saúde apresenta o dado mais recente com maior precisão: 9,4%. Necessidade não atendida se refere às mulheres casadas que querem parar de ter filhos ou adiar o próximo nascimento por pelo menos dois anos, mas não usam contraceptivos.

A demanda total por planejamento familiar subiu de 66% para 76% entre as duas pesquisas. Essa medida reúne as mulheres que já usam contraceptivos e as que querem evitar ou adiar uma gravidez, mas não usam nenhum método.

A idade faz grande diferença: a necessidade não atendida era de 18% entre as mulheres casadas de 15 a 19 anos, em comparação com 3% entre as de 45 a 49 anos. As mulheres mais jovens podem precisar de um método que lhes permita adiar a gravidez sem perder a possibilidade de ter filhos mais tarde.

A página do programa do governo informa que 47,6% dos nascimentos ocorreram menos de três anos após o nascimento anterior, segundo dados do Sistema de Registro de Amostras de 2020. O programa promove um intervalo de três anos para melhorar a sobrevivência infantil. Por isso, o acesso confiável a métodos reversíveis é relevante tanto para o momento dos nascimentos quanto para o número final de filhos.

O sucesso vai além de alcançar mais usuárias

A taxa de fecundidade da Índia chegou a 2,0 filhos por mulher em 2020, segundo o Sistema de Registro de Amostras e a Missão Nacional de Saúde. O uso de contraceptivos modernos também subiu de 47,8% em 2015–16 para cerca de 56,5% em 2019–21. Esses avanços coexistem com a concentração persistente da responsabilidade pela contracepção nas mulheres.

Os resultados do estudo apontam três prioridades práticas: garantir a disponibilidade constante de métodos reversíveis, fornecer às mulheres informações claras antes da escolha e envolver os homens tanto nas decisões quanto no uso de contraceptivos. Cada uma aborda uma parte diferente da distância entre uma lista de métodos e uma escolha realmente viável.

Para as mulheres que não querem ter mais filhos, a decisão voluntária de se submeter à esterilização continua sendo uma opção. Para as que querem adiar a gravidez ou não têm certeza sobre ter filhos no futuro, opções reversíveis confiáveis e acompanhamento acessível atendem a outra necessidade. Com a ampliação da cobertura na Índia, a qualidade e a variedade dessas escolhas se tornam a próxima medida de progresso.

Principais pontos

• O uso de contraceptivos entre mulheres atualmente casadas subiu de cerca de 40% em 1992–93 para 66,7% em 2019–21.
• A esterilização feminina respondeu por 56,8% das usuárias de contraceptivos na pesquisa mais recente, abaixo dos 67,3% de quase três décadas antes.
• A prevalência da esterilização feminina foi de 37,9% entre as mulheres casadas; a da esterilização masculina foi de 0,3%.
• O uso de preservativos foi de 4,9% entre os 20% mais pobres e de 17,8% entre os 20% mais ricos.
• Apenas 46,1% das mulheres esterilizadas recentemente disseram ter recebido os três tipos de informação avaliados na análise de orientação da pesquisa.
• A necessidade não atendida caiu, mas permaneceu mais alta entre as adolescentes casadas: 18%.