Estudo sobre sarampo em Bangladesh constata que 27,5% das crianças vacinadas não têm anticorpos detectáveis; mortes chegam a 1.233

85 das 309 crianças vacinadas testaram negativo para anticorpos contra o sarampo

Um estudo conduzido pelo Instituto de Epidemiologia, Controle de Doenças e Pesquisa de Bangladesh (IEDCR) constatou que 85 das 309 crianças vacinadas, ou 27,5%, testaram negativo para anticorpos contra o sarampo após uma campanha nacional de vacinação. O resultado surge enquanto a Diretoria-Geral de Serviços de Saúde (DGHS) registra 1.233 mortes associadas ao surto, incluindo 104 mortes por sarampo confirmado e 1.129 entre pacientes com sintomas da doença.

Em setembro, pesquisadores testaram crianças de 9 a 59 meses em seis localidades suburbanas e rurais nos distritos de Dhaka, Mymensingh e Munshiganj. Entre as testadas, 203 crianças, ou 65,7%, tiveram resultado positivo para anticorpos. Outras 21, ou 6,8%, tiveram resultados limítrofes, ou seja, suas medições ficaram entre as categorias claramente positiva e negativa do laboratório.

As crianças mais novas do estudo, de 9 a 14 meses, tinham menor probabilidade de apresentar resultados positivos para anticorpos do que aquelas de 15 a 59 meses. Em geral, as crianças que receberam duas ou três doses apresentaram respostas imunológicas mais fortes do que aquelas que receberam uma dose.

Os resultados colocam dois problemas no centro da resposta de Bangladesh: alcançar as crianças que não foram vacinadas e entender por que algumas crianças vacinadas têm baixos níveis de anticorpos. Uma avaliação nacional constatou separadamente que apenas 82% das crianças estavam com a vacinação completa, ante uma meta de 95%, enquanto cerca de 40% dos cargos de vacinador estavam vagos.

Bangladesh também tem evidências de respostas robustas à vacina em condições rigorosamente monitoradas. Um ensaio randomizado em Matlab constatou que 94% dos bebês desenvolveram uma resposta de anticorpos contra o sarampo após a vacinação aos seis meses, percentual que chegou a 99% no total após outra dose aos nove meses. Entender os diferentes resultados agora é importante para os serviços de vacinação e para as famílias que enfrentam um surto prolongado.

O que o estudo de setembro avaliou

O IEDCR liderou uma equipe de 12 pesquisadores e autoridades de órgãos governamentais de saúde, do Instituto de Saúde Pública, da Rede de Saúde Pública do Mediterrâneo Oriental e da Faculdade de Homeopatia de Dhaka. Os pesquisadores descreveram o trabalho como a primeira avaliação da imunidade contra o sarampo entre crianças menores de cinco anos após a campanha nacional.

O histórico de vacinação foi verificado por meio das carteiras de vacinação e de informações dos pais. Em seguida, amostras de sangue foram analisadas no laboratório do IEDCR. Anticorpos são proteínas produzidas pelo sistema imunológico para reconhecer um vírus e ajudar a defender o organismo contra ele.

Os resultados de setembro descrevem os níveis de anticorpos no momento da coleta de sangue. Para explicar por que uma criança teve resultado negativo, é preciso examinar as doses recebidas, quando foram aplicadas, o armazenamento da vacina e a saúde da criança. Os responsáveis pelo estudo pediram uma investigação mais aprofundada sobre a baixa resposta.

O ministro da Saúde, Sardar Md Sakhawat Hossain, disse que o estudo era pequeno e que seria necessária uma investigação mais ampla antes de chegar a uma conclusão definitiva. Ele defendeu a qualidade das vacinas, destacando que os mesmos imunizantes são usados em muitos países.

Uma campanha seguida por meses de transmissão

As autoridades de saúde iniciaram a campanha nacional de vacinação contra sarampo e rubéola em 20 de abril, após o surgimento do surto em março. A campanha abrangeu crianças de seis meses a cinco anos e terminou em 20 de maio. As autoridades esperavam que a transmissão fosse controlada em três a quatro semanas após o encerramento, mas as infecções continuaram cinco meses depois.

Os principais acontecimentos se estenderam por vários meses:

• Março: início do surto de sarampo.
• 20 de abril a 20 de maio: autoridades realizaram a campanha nacional contra sarampo e rubéola.
• Setembro: pesquisadores do IEDCR analisaram amostras de sangue de 309 crianças vacinadas.
• 14 de outubro: uma avaliação independente apresentou falhas no programa de imunização de rotina.
• Fim de novembro: eram esperados os resultados de um estudo mais amplo com 3.000 crianças.

O boletim diário mais recente citado pela DGHS registrou 1.388 pessoas procurando atendimento hospitalar com sintomas de sarampo e seis mortes entre pacientes com esses sintomas em 24 horas. O total acumulado de pessoas que buscaram atendimento em hospitais públicos e privados chegou a 222.552. Esses números hospitalares incluem casos suspeitos, além dos confirmados em laboratório.

Por que o ensaio de Matlab é importante

Um ensaio randomizado em Matlab oferece uma comparação detalhada. Realizado de março de 2017 a março de 2018, o estudo incluiu 620 bebês saudáveis, distribuídos aleatoriamente entre a vacinação aos seis e aos nove meses ou uma primeira dose aos nove meses.

Entre os 301 bebês vacinados aos seis meses e incluídos na análise de anticorpos, 282 desenvolveram uma resposta de anticorpos contra o sarampo, ou 94%. Após uma segunda dose aos nove meses, 297 haviam respondido até os 11 meses, chegando a 99% no total. No grupo que recebeu a primeira dose aos nove meses, 291 dos 292 bebês responderam até os 11 meses, percentual informado como 100% após o arredondamento.

O ensaio mediu a soroconversão, isto é, o aumento suficiente das concentrações de anticorpos após a vacinação ou a chegada a um nível associado à proteção. Os pesquisadores compararam amostras de sangue coletadas antes da vacinação com amostras posteriores. Já a investigação de setembro avaliou a presença de anticorpos após a campanha nacional em crianças de diferentes idades e com diferentes históricos de vacinação.

Os resultados de Matlab também oferecem um quadro mais específico do que as estimativas gerais citadas em discussões públicas, segundo as quais cerca de 50% dos bebês respondem aos seis meses, 85% aos nove meses e 90% aos 12 meses. Na população do ensaio, as respostas medidas foram de 94% após uma dose aos seis meses e aproximadamente 100% após uma primeira dose aos nove meses. A idade importa, mas a vacina, a população estudada e a forma de medir as respostas também influenciam os números.

O ensaio registrou 123 eventos adversos nos dois grupos, com gravidade e desfechos semelhantes. A maioria foi leve, não deixou efeitos duradouros e não teve relação com a vacinação. Os autores defenderam a vacinação aos seis meses durante surtos ou períodos de maior transmissão e recomendaram mais pesquisas sobre a duração da imunidade.

Bebês enfrentam uma lacuna antes da vacinação de rotina

O calendário de rotina de Bangladesh prevê a primeira dose contra sarampo e rubéola aos nove meses e a segunda aos 15 meses. Os bebês mais novos dependem, em parte, dos anticorpos recebidos da mãe e da proteção gerada quando as pessoas ao seu redor estão imunizadas.

Uma investigação hospitalar do Hospital e Instituto Infantil de Bangladesh e do icddr,b ilustra o perigo antes dos nove meses. Os pesquisadores estudaram 341 crianças menores de 14 anos internadas com sintomas de sarampo entre 20 de abril e 21 de maio. O sarampo foi confirmado em 324. Entre 141 bebês de três a oito meses, 137 tiveram resultado positivo.

A explicação das diretrizes da Organização Mundial da Saúde no ensaio de Matlab é especialmente relevante neste caso: uma dose aplicada aos seis meses durante um surto é uma dose suplementar, muitas vezes chamada de dose zero. As crianças que a recebem ainda precisam das duas doses previstas no calendário de rotina. Para os pais, portanto, a vacinação antecipada durante a campanha acrescenta proteção antes do início da vacinação de rotina, mas as consultas posteriores continuam necessárias.

Em um seminário organizado pela Sociedade de Microbiologistas da Universidade de Jahangirnagar, participantes disseram que cerca de 33% das crianças internadas tinham menos de nove meses. Também citaram dados segundo os quais 74% das crianças afetadas não haviam recebido nenhuma vacina e 14% não tinham completado as doses. Juntas, essas categorias correspondiam a 88% das crianças afetadas mencionadas no seminário.

As pesquisas sobre anticorpos maternos ainda são limitadas. Uma investigação preliminar anterior do icddr,b envolveu apenas 16 bebês e constatou que os níveis de anticorpos podiam cair rapidamente nos primeiros meses de vida. São necessários estudos maiores para orientar decisões sobre a proteção nesse período vulnerável.

Armazenamento, nutrição e resultados anteriores sobre anticorpos

O especialista em vacinas Tajul A Bari apontou o armazenamento e o transporte como prioridades para investigação. As vacinas precisam permanecer dentro das temperaturas especificadas durante o trajeto por depósitos, veículos e clínicas. Esse percurso controlado é conhecido como cadeia de frio. Um problema de temperatura em qualquer etapa pode reduzir a capacidade da vacina de provocar uma resposta imunológica.

Bari também apontou a desnutrição grave como possível causa de respostas mais fracas em algumas crianças. Investigar esses fatores exige verificar as condições de distribuição junto com a saúde e o histórico de vacinação das crianças. Autoridades envolvidas na vacinação disseram que os imunizantes usados no Programa Ampliado de Imunização são aprovados pela OMS, mas manifestaram preocupação com a ausência de um sistema local para verificar sua qualidade.

Um estudo anterior sobre anticorpos, publicado em 2016, examinou 77 crianças de Bangladesh após uma única dose da vacina contra o sarampo. O estudo detectou anticorpos em 75,3% e classificou cerca de um quarto como negativo para anticorpos.

O estudo encontrou a maior concentração média de anticorpos entre crianças de 13 a 24 meses, com 2,75 unidades internacionais por mililitro, e a menor entre aquelas de 85 a 96 meses, com 0,77. Os resultados variaram conforme a idade. Em conjunto com a investigação mais recente, eles mostram que as dúvidas sobre os níveis de anticorpos após a vacinação são anteriores à atual campanha.

O que os testes hospitalares e o sequenciamento do vírus revelaram

A investigação hospitalar oferece outra perspectiva sobre vacinação e doença. Entre as crianças já internadas com sintomas de sarampo, 142 das 146 crianças menores de nove meses tiveram resultado positivo, assim como 122 das 126 crianças com idade suficiente para serem vacinadas que não haviam recebido nenhuma dose. Houve resultados positivos em 44 das 48 crianças com uma dose e em 16 das 21 com duas doses.

Todas essas crianças foram selecionadas por estarem doentes o suficiente para serem internadas com suspeita de sarampo. Os percentuais descrevem os resultados dos testes dentro desse grupo hospitalar. Para medir a proteção na população, é preciso comparar a ocorrência da doença entre crianças vacinadas e não vacinadas em um estudo mais amplo.

Cientistas também examinaram 55 genomas completos do vírus, que contêm suas instruções genéticas. O IEDCR sequenciou 37 e o icddr,b sequenciou 18. Todas as amostras pertenciam ao grupo genético B3, também detectado em outras partes do mundo.

Foram identificadas quatro mutações na proteína H do vírus. Os pesquisadores disseram que essas alterações já haviam sido observadas internacionalmente e descreveram o sarampo como permanecendo um único sorotipo, ou seja, um tipo principal reconhecido pelo sistema imunológico. Os anticorpos produzidos pela vacina podem reconhecer várias partes do vírus. A avaliação do icddr,b apoiou a continuidade da vacinação enquanto os cientistas investigam os efeitos biológicos das mutações.

O programa tem poucos vacinadores

Uma equipe de 70 especialistas nacionais e internacionais avaliou o programa de imunização de Bangladesh em outubro, com o apoio da OMS, do UNICEF, da Gavi e de outros parceiros. A equipe constatou que a cobertura vacinal completa era de 82%, 13 pontos percentuais abaixo da meta nacional de 95%.

Cerca de 40% dos cargos de vacinador estavam vagos. A avaliação também descreveu cerca de uma em cada cinco crianças como sem acesso à vacinação de rotina devido a falhas no programa. O relato sobre as interrupções incluiu uma campanha prevista para 2024, adiada pela revolta que tirou Sheikh Hasina do poder, seguida por greves e instabilidade política que afetaram uma campanha em 2025.

O comitê independente alertou que os problemas poderiam se estender a outras doenças. Na avaliação apresentada ao governo, afirmou:

O surto de sarampo é um teste decisivo e um sinal de alerta de que o sistema de imunização está se deteriorando.

O comitê identificou riscos relacionados à coqueluche, à difteria e ao poliovírus derivado da vacina. Dependendo da infecção, essas doenças podem causar problemas respiratórios graves, danos ao coração e aos nervos ou paralisia.

O porta-voz do Ministério da Saúde, Zahid Raihan, apontou a contratação de profissionais como a primeira resposta do governo às recomendações:

Vamos contratar vacinadores o mais rápido possível como primeira medida para implementar as recomendações.

Casos graves sobrecarregam o atendimento hospitalar

O Hospital e Instituto Infantil de Bangladesh havia atendido cerca de 3.500 crianças com sarampo até 26 de outubro, segundo as autoridades hospitalares, com aproximadamente 97 a 98 mortes. Naquele momento, 97 crianças estavam em tratamento, incluindo 25 recém-internadas naquela segunda-feira.

O hospital tem 700 leitos, mas apenas 14 leitos de terapia intensiva, o equivalente a 2% da capacidade total. Crianças que chegam com pneumonia grave podem precisar de oxigênio contínuo, terapia intensiva ou ventilação, que utiliza uma máquina para auxiliar a respiração.

O diretor do hospital, professor Mirza Md Ziaul Islam, disse que a demora para buscar tratamento e a desnutrição eram problemas graves. Ele estimou que cerca de 90% das crianças que chegavam ao hospital estavam desnutridas. A médica Marzia Afroz disse que o número de profissionais era baixo em comparação com a quantidade de pacientes gravemente doentes.

Famílias percorriam longas distâncias em busca de atendimento. Sanjida Khatun levou o filho, Ayman Sadiq, de Jhikargacha, em Jashore, quando ele tinha dois meses e 27 dias. Ele havia passado 16 dias na terapia intensiva de um hospital privado local antes de ser transferido para Dhaka com pneumonia e graves dificuldades respiratórias após contrair sarampo.

O diretor disse que cerca de 300 médicos trabalhavam no hospital e que outros 50 deveriam ser contratados em novembro. Profissionais de saúde recomendaram que as famílias procurassem atendimento logo no caso de febre, tosse e erupções cutâneas, e imediatamente diante de dificuldade para respirar, convulsões, vômitos repetidos ou diarreia.

Um estudo mais amplo e decisões sobre vacinação

O diretor do Instituto de Saúde Pública, S M A Safi, disse que pesquisadores estavam coletando amostras de 3.000 crianças, 100 em cada um dos 30 upazilas, ou subdistritos. Os resultados eram esperados para a última semana de novembro. A causa dos baixos níveis de anticorpos medidos no estudo de setembro ainda não foi esclarecida.

O icddr,b também iniciou um estudo clínico de coorte em quatro hospitais divisionais, acompanhando pacientes para entender a doença e seus desfechos. Investigações relacionadas analisam a genética do vírus, a imunidade, a nutrição, o possível papel do zinco e os motivos pelos quais as crianças não são vacinadas.

O professor Be-Nazir Ahmed, ex-diretor da área de controle de doenças do governo, pediu uma cobertura vacinal superior a 95%, campanhas a cada quatro anos e ampliação da faixa etária elegível. Ele propôs incluir crianças com mais de cinco anos e, futuramente, estender a cobertura até os 18 anos. Essas são recomendações para análise do governo.

Participantes do seminário de Jahangirnagar também defenderam o fortalecimento da capacidade nacional. Sanjoy Kumar Dey, professor de pediatria da Universidade Médica de Bangladesh, pediu investimentos em pesquisa de vacinas, produção local, controle de qualidade e armazenamento. A virologista Khandaker Mahbuba Jamil defendeu serviços de vacinação e redes laboratoriais mais robustos, enquanto a cientista do icddr,b Firdausi Qadri destacou a importância de estar preparado quando a assistência externa atrasar ou diminuir.

Para as famílias, a recomendação imediata continua sendo completar todas as doses previstas contra sarampo e rubéola e seguir as orientações do governo durante o surto. Para as autoridades de saúde, as prioridades vão desde contratar vacinadores e alcançar as crianças que não foram imunizadas até verificar a distribuição das vacinas e ampliar o atendimento a quem já está gravemente doente.

Principais pontos

• O estudo de setembro constatou resultados negativos para anticorpos contra o sarampo em 85 das 309 crianças vacinadas, ou 27,5%, e resultados limítrofes em outras 21.
• Um ensaio randomizado em Matlab encontrou uma resposta de anticorpos de 94% após a vacinação aos seis meses, chegando a 99% após uma segunda dose aos nove meses.
• A DGHS registrou 222.552 atendimentos hospitalares por sintomas de sarampo e 1.233 mortes, incluindo 104 mortes por sarampo confirmado.
• Uma avaliação independente constatou cobertura vacinal completa de 82%, ante uma meta de 95%, e cerca de 40% dos cargos de vacinador vagos.
• As doses de rotina contra sarampo e rubéola estão previstas para os nove e os 15 meses. Uma dose antecipada durante um surto é adicional a essas aplicações.
• Esperava-se que um estudo com 3.000 crianças divulgasse os resultados no fim de novembro.