Taxas de câncer entre os bidayuh continuam entre as mais altas do mundo, enquanto Sarawak enfrenta diagnósticos tardios

Um persistente fardo do câncer em Sarawak

Um estudo de 3.643 casos de câncer nasofaríngeo registrados em Sarawak entre 1996 e 2015 constatou que a incidência entre homens bidayuh chegou a 27,8 por 100 mil pessoas, em comparação com 13,2 em todo o estado. Entre as mulheres bidayuh, a taxa foi de 11,6 por 100 mil, ante uma média estadual de 5,3. Ambos os números colocam a comunidade entre as populações com as maiores taxas registradas no mundo.

Os resultados mostram por que uma queda na incidência não significa que a ameaça tenha passado. As taxas entre os bidayuh permaneceram mais que duas vezes acima da média de Sarawak durante o período do estudo, enquanto dados da Malásia mostram que cerca de três quartos dos pacientes com esse câncer recebem o diagnóstico nos estágios três ou quatro.

O câncer nasofaríngeo, ou NPC, desenvolve-se na parte superior da garganta, atrás do nariz. Por causa de sua localização, é difícil perceber um tumor pequeno, e os sintomas iniciais podem ser leves. Um caroço no pescoço, alterações na audição ou sangramento nasal podem ser os primeiros sinais que levam alguém a procurar atendimento médico.

Publicado em agosto de 2023 no Asian Pacific Journal of Cancer Prevention, o estudo do registro de Sarawak constatou queda na incidência em vários grupos, mas uma concentração persistente do risco entre os bidayuh. Os autores defenderam maior atenção à triagem precoce e à prevenção.

Quão excepcionais são as taxas entre os bidayuh?

As comparações mais sólidas usam dados do mesmo período e levam em conta diferenças na idade da população. Uma taxa ajustada por idade estima qual seria a incidência se todas as populações tivessem a mesma distribuição etária. Isso ajuda os pesquisadores a comparar comunidades sem confundir uma população mais velha com outra que tenha um risco subjacente maior de câncer.

Para o período de 2008 a 2012, os pesquisadores de Sarawak calcularam taxas de 23,8 por 100 mil homens bidayuh e 9,0 por 100 mil mulheres bidayuh. Os números correspondentes para a população geral de Sarawak foram 11,8 e 4,5. A taxa entre os homens foi pouco mais que o dobro da média estadual; entre as mulheres, foi exatamente o dobro.

O estudo comparou esses números com dados internacionais de registros de câncer e constatou que a incidência entre os bidayuh era muito semelhante à de Zhongshan e Zhuhai, no sul da China, regiões conhecidas por taxas excepcionalmente altas de NPC.

Esse padrão já havia aparecido em um estudo de incidência de 2004 de Beena C. R. Devi, Paola Pisani, Tieng Swee Tang e D. Maxwell Parkin. Ao analisar diagnósticos de 1996 a 1998, os pesquisadores calcularam taxas de 31,5 por 100 mil homens bidayuh e 11,8 por 100 mil mulheres bidayuh, respectivamente 2,3 e 1,9 vezes a média de Sarawak. Essas taxas eram cerca de 50% maiores que os números de Hong Kong no mesmo período.

O que os números em mudança realmente mostram

As diferentes estimativas descrevem períodos distintos, e não uma única taxa atual. O estudo de 1996 a 1998 registrou 392 casos confirmados por exame de tecido e acrescentou 42 casos identificados apenas por certidões de óbito. A exclusão desses casos adicionais reduziu as taxas entre os bidayuh para 29,4 por 100 mil homens e 10,6 por 100 mil mulheres, ainda excepcionalmente altas.

Outra estimativa, para o período de 2007 a 2011, apontou incidência de 24,6 por 100 mil homens bidayuh e 9,3 por 100 mil mulheres bidayuh. Esses números são próximos, mas não idênticos, às estimativas publicadas pelo estudo para 2008 a 2012. Os períodos se sobrepõem, mas são diferentes, portanto os números não devem ser tratados como medições concorrentes dos mesmos anos.

Dados não publicados do departamento de saúde de Sarawak também indicam uma queda de 39 por 100 mil entre 1996 e 2000 para 22 entre 2011 e 2015. Sem os mesmos detalhes sobre sexo e métodos de cálculo, essa série não pode ser equiparada diretamente às estimativas publicadas.

As etapas da pesquisa e da publicação abrangem várias décadas:

• 1996: O Registro de Câncer de Sarawak iniciou suas atividades.
• 1996 a 1998: Os diagnósticos formaram a base do estudo publicado em março de 2004.
• 1996 a 2015: O registro contabilizou os 3.643 casos examinados na análise posterior.
• Agosto de 2023: Foi publicada a análise desses 20 anos.
• 19 de julho de 2024: A Malásia anunciou a publicação do resumo de seu registro nacional de câncer para 2017 a 2021.

Incidência em queda, mas progresso desigual

A análise de 2023 constatou uma redução anual estatisticamente significativa de 3,9% na incidência de NPC em Sarawak entre 1996 e 2003. De 2003 a 2015, a variação anual estimada foi uma queda de 0,17%, que não foi estatisticamente significativa. Portanto, a melhora inicial não prosseguiu no mesmo ritmo mensurável.

As tendências foram, em geral, de queda entre os grupos étnicos. Uma exceção foi o aumento anual estimado de 5,48% entre homens iban de 2009 a 2015. Esse aumento não foi estatisticamente significativo, o que significa que a análise não pôde distingui-lo com segurança de uma variação aleatória.

A análise completa do registro, outra versão do mesmo estudo de 2023, também mostra por que a maior taxa e o maior número de casos são medidas diferentes. Pacientes bidayuh corresponderam a 629 casos, ou 17,3% do total. Pacientes iban corresponderam a 1.169 casos, e pacientes chineses, a 1.022, refletindo o impacto em populações maiores.

A maioria dos pacientes tinha entre 40 e 59 anos, faixa que correspondeu a 1.908 casos, ou 52,4% do total. Samarahan teve as maiores taxas entre as divisões administrativas, com 21,1 por 100 mil homens e 8,0 por 100 mil mulheres. Kuching registrou o maior número de casos, 877, mas não teve a maior taxa.

Malásia registra mais casos apesar da taxa menor

Dados do registro nacional de câncer contabilizaram 5.186 casos de NPC entre 2017 e 2021, ante 4.597 entre 2012 e 2016. Isso representa um aumento de 589 casos, ou cerca de 12,8%. Nos mesmos períodos, a taxa de incidência informada caiu de 4,0 para 3,1 por 100 mil pessoas, uma redução de 22,5%.

O aumento do número de casos e a queda da taxa não são necessariamente contraditórios. A contagem mede quantas pessoas receberam o diagnóstico, enquanto as taxas relacionam os diagnósticos ao tamanho da população e podem ser ajustadas por idade. Mudanças populacionais e na forma de notificação podem afetar a relação entre esses números.

O anúncio do Ministério da Saúde sobre o resumo do Relatório do Registro Nacional de Câncer da Malásia de 2017 a 2021 informou que a notificação on-line começou em 2018 e que uma circular tornou obrigatórias as notificações on-line em 2020. Essas mudanças contribuíram para o aumento dos casos notificados. Elas não determinam quanto do aumento de NPC se deve a uma melhora na notificação, em vez de outras mudanças.

O NPC foi o oitavo câncer mais diagnosticado no país entre 2017 e 2021 e o sexto entre os homens. Relatórios anteriores do registro o haviam classificado em quinto lugar entre os malaios. Essas classificações usam períodos ou grupos populacionais diferentes e não devem ser apresentadas como equivalentes.

Sarawak continua sendo o estado com a maior incidência informada de NPC: 10,6 por 100 mil homens e 3,9 por 100 mil mulheres. Esses números se referem a um período de notificação diferente das médias da pesquisa de 1996 a 2015.

O que se sabe sobre as causas?

O risco de NPC envolve vários fatores, incluindo predisposição genética, histórico familiar, infecção pelo EBV, tabagismo e exposições ambientais ou alimentares. O EBV está associado a mais de 95% dos casos de NPC endêmico, ou seja, casos que ocorrem em regiões onde a doença se mantém em níveis elevados. A infecção, por si só, não explica por que algumas comunidades têm incidência muito maior que outras.

O estudo de 2004 identificou o EBV, o tabagismo e o consumo de peixe salgado à moda chinesa como causas estabelecidas. Também fez uma distinção crucial: as evidências que relacionavam o peixe salgado ao NPC entre chineses malaios não demonstravam que práticas alimentares específicas dos bidayuh explicassem o risco excessivo da comunidade.

Peixes, carnes e vegetais em conserva podem conter nitrosaminas cancerígenas. Exposições a substâncias químicas perigosas, inclusive as relacionadas a solventes para madeira, também foram apontadas como possíveis fatores. Os estudos dos registros não mediram as exposições individuais com detalhe suficiente para atribuir uma parcela dos casos entre os bidayuh a um fator específico.

Os autores do estudo de 2004, Devi, Pisani, Tang e Parkin, explicaram em seu artigo de pesquisa epidemiológica quais questões precisavam ser investigadas:

Os hábitos alimentares locais, as exposições ambientais e a predisposição genética merecem ser investigados nessa população.

O estudo posterior de Sarawak também propôs uma investigação mais aprofundada da genética, da alimentação, do tabagismo e das exposições ambientais. A etnia identifica uma população com maior risco observado; por si só, não identifica uma causa biológica nem justifica culpar os costumes de uma comunidade.

O diagnóstico tardio continua sendo uma grande preocupação

O estudo de Sarawak de 1996 a 1998 constatou que 88% dos pacientes procuraram atendimento nos estágios três ou quatro. Os números nacionais de NPC apontam proporções correspondentes de 76,2% entre os homens e 72,6% entre as mulheres. Como se referem a populações e períodos diferentes, essa comparação não permite determinar quanto o diagnóstico melhorou especificamente entre os bidayuh.

O problema nacional também vai além do NPC. Entre todos os tipos de câncer, a proporção detectada nos estágios três e quatro subiu de 63,7% em 2012 a 2016 para 65,1% em 2017 a 2021, segundo o resumo do registro nacional. Isso representa um aumento de 1,4 ponto percentual.

Os sinais de alerta do NPC incluem um caroço indolor no pescoço, sangramento nasal, narinas obstruídas, excesso de muco ou sangue na saliva. Os sintomas no ouvido podem incluir obstrução de um lado, perda de audição ou tinnitus, um zumbido. Também podem ocorrer dores de cabeça, dormência facial e problemas envolvendo nervos que controlam funções da cabeça.

Esses sintomas podem ter outras causas além do câncer. Ainda assim, sintomas persistentes ou sem explicação justificam uma avaliação médica, especialmente em pessoas com histórico familiar ou provenientes de uma população com alta incidência. Esperar que os sintomas se agravem pode atrasar o diagnóstico de um tumor escondido atrás do nariz.

Quem poderia se beneficiar da triagem?

As evidências apoiam a priorização de esforços de triagem para pessoas com histórico familiar de NPC e populações com incidência excepcionalmente alta. O risco estimado de desenvolver NPC ao longo da vida na Malásia é de um em 167 entre os homens, aumentando para um em 100 entre homens chineses e outros homens bumiputera. Entre as mulheres, o risco estimado é de um em 500, aumentando para um em 250 entre outras bumiputera.

“Outros bumiputera” é uma ampla categoria do registro que abrange povos indígenas além dos malaios, incluindo os orang asli e grupos nativos de Sabah e Sarawak. Essas estimativas de risco ao longo da vida não são cálculos específicos para os bidayuh.

Os exames de sangue usados na triagem de NPC incluem testes de anticorpos VCA IgA e EA IgA, que identificam aspectos da resposta imunológica ao EBV, e testes de DNA do EBV, que detectam material genético do vírus. A nasoendoscopia permite que um profissional de saúde examine a nasofaringe com um instrumento fino de visualização. A ressonância magnética e a tomografia por emissão de pósitrons (PET) podem ajudar a investigar uma suspeita da doença e avaliar sua extensão.

Esses métodos têm finalidades diferentes e não são intercambiáveis. Alguns exames de sangue podem produzir resultados inespecíficos, enquanto exames de imagem podem ser caros. Um resultado de triagem não confirma, por si só, o diagnóstico de câncer. A pesquisa defende maior atenção à triagem, mas não especifica um novo programa, um intervalo universal entre exames ou uma data de início.

O diagnóstico precoce muda as perspectivas de tratamento

O tratamento depende do estágio e da disseminação do câncer. A doença em estágio inicial pode ser tratada apenas com radioterapia, enquanto a doença em estágio mais avançado geralmente exige radioterapia combinada com quimioterapia. A radioterapia direciona a radiação ao tumor, e a quimioterapia usa medicamentos para atacar as células cancerosas.

A radioterapia de intensidade modulada ajusta a dose de radiação para reduzir a exposição de estruturas críticas próximas. Em geral, a cirurgia é reservada para casos de recidiva, em vez de ser usada como tratamento inicial. As opções para a doença recorrente podem incluir nasofaringectomia, cirurgia para remover o tecido afetado, ou outro ciclo de radioterapia.

Os dados de sobrevida da Malásia mostram uma diferença substancial conforme o estágio. A sobrevida relativa em cinco anos foi de 63,7% no estágio um, 59,1% no estágio dois, 50,2% no estágio três e 26,9% no estágio quatro. A diferença entre os estágios um e quatro foi de 36,8 pontos percentuais.

A sobrevida relativa compara a sobrevida de pessoas com câncer à sobrevida esperada em uma população geral semelhante. Ela descreve grupos, não prevê o que ocorrerá com um paciente específico. Considerando todos os estágios, os números informados foram de 49,2% para mulheres e 44,8% para homens.

O estudo do registro de Sarawak não tinha informações completas sobre sintomas, tempo até o diagnóstico, estágio, tratamento e sobrevida. Portanto, não pode determinar a sobrevida atual dos bidayuh nem explicar com precisão em que etapa ocorrem os atrasos. Os dados também terminam em 2015, o que evidencia a necessidade de medições mais recentes do impacto da doença na comunidade.

O Ministério da Saúde manifestou a intenção de publicar relatórios nacionais do registro com maior frequência, possivelmente a cada dois anos e, futuramente, todos os anos. Não foi estabelecido um prazo firme para a publicação. Dados melhores sobre incidência, juntamente com registros completos de estágio e tratamento, ajudariam a determinar se os esforços direcionados de detecção estão alcançando as pessoas antes que a doença avance.

Pontos principais

• A incidência de NPC entre os bidayuh no estudo de 1996 a 2015 foi mais que o dobro da média de Sarawak para ambos os sexos.
• As comparações de 2008 a 2012 colocaram as taxas entre os bidayuh no mesmo patamar das regiões de alta incidência do sul da China.
• A incidência em Sarawak caiu acentuadamente de 1996 a 2003, mas a queda posterior não foi estatisticamente significativa.
• A Malásia registrou 5.186 casos de NPC entre 2017 e 2021, ante 4.597 nos cinco anos anteriores.
• Cerca de três quartos dos pacientes malaios com NPC receberam o diagnóstico nos estágios três ou quatro.
• A predisposição genética, o EBV, o tabagismo e as exposições alimentares ou ambientais merecem atenção, sem pressupor que uma única causa explique o risco entre os bidayuh.
• A triagem de grupos com maior risco e a avaliação rápida de sintomas persistentes são prioridades; nenhum novo calendário de triagem foi anunciado.