Auditoria em hospital de tuberculose de Seul constata que 60,51% das medições de pressão em quartos de isolamento ficaram abaixo do padrão

Inspeções de segurança revelam falhas em hospital especializado em tuberculose de Seul

O Hospital Seobuk de Seul, o único hospital especializado em tuberculose na região metropolitana da capital da Coreia do Sul, registrou pressão negativa inadequada em 60,51% das medições realizadas em quartos de isolamento, segundo uma auditoria municipal. Em 2,88% das medições, a pressão era positiva, criando o risco de que o ar contaminado saísse dos quartos destinados a contê-lo.

O Comitê de Auditoria de Seul examinou os registros de pressão de janeiro de 2024, 2025 e 2026. Apesar das falhas nessas medições, os registros de monitoramento entre janeiro de 2024 e março de 2026 descreviam os equipamentos como funcionando normalmente todos os dias, exceto por um problema registrado durante 20 dias em um dos quartos.

As constatações vão além da ventilação. Os auditores identificaram portas e persianas corta-fogo ausentes ou defeituosas, um radiologista registrado como prestador externo que não trabalhava de fato no hospital e resíduos médicos armazenados por até 67 dias além do prazo legal.

O hospital atende pessoas com tuberculose comum e tuberculose multirresistente, uma forma da doença que não responde a vários medicamentos usados no tratamento. Os quartos de isolamento têm como objetivo reduzir o risco de transmissão da infecção enquanto os pacientes recebem atendimento.

Representantes do hospital disseram que os pacientes não haviam enfrentado problemas devido à manutenção incompleta da pressão negativa. Também descreveram a ventilação da ala de tuberculose como separada e afirmaram que cada quarto tem um sistema de exaustão próprio. Ainda assim, a auditoria recomendou uma inspeção completa e o conserto dos equipamentos de pressão negativa, além de medidas diante das falhas de gestão.

O que a cidade examinou

A auditoria de segurança hospitalar do governo metropolitano de Seul abrangeu o Departamento de Saúde dos Cidadãos, o Hospital Seobuk e o Hospital Eunpyeong de Seul. A inspeção ocorreu de 11 de março a 7 de abril de 2026 e analisou atividades realizadas desde janeiro de 2024.

Uma equipe de cinco pessoas, incluindo o chefe da Equipe 4 de Auditoria de Segurança, realizou seis dias de auditoria preliminar e 14 dias de auditoria principal. As prioridades foram a segurança médica, a prevenção de incêndios, a manutenção de edifícios e equipamentos de ventilação e a gestão de um ambiente de atendimento seguro.

Seul descreveu a iniciativa como uma forma de prevenir acidentes e apoiar serviços médicos públicos confiáveis diante da preocupação com a disseminação de doenças infecciosas. No Hospital Seobuk, as constatações abrangeram várias áreas dessa responsabilidade, do ar ao redor dos pacientes às barreiras destinadas a conter um incêndio.

As principais datas mostram como a análise relacionou decisões anteriores sobre pessoal e manutenção às condições encontradas em 2026:

• Janeiro de 2024: começou o período de atividades do hospital abrangido pela auditoria.
• Dezembro de 2024: o radiologista do Hospital Seobuk deixou o cargo; depois disso, um especialista externo foi registrado.
• Janeiro de 2024, janeiro de 2025 e janeiro de 2026: as medições de pressão desses meses formaram a amostra da auditoria.
• Março de 2026: os registros de monitoramento analisados pelos auditores chegaram ao mês final.
• De 11 de março a 7 de abril de 2026: a cidade realizou sua auditoria de segurança hospitalar.
• 2027: o diretor do hospital disse que buscaria recursos para as portas corta-fogo defeituosas e para as instalações de proteção contra incêndios ausentes.

Por que a direção do fluxo de ar importa

Pressão negativa significa que a pressão do ar dentro de um quarto de isolamento é menor do que a pressão do lado de fora. Assim, o ar tende a entrar no quarto, em vez de sair dele. Isso ajuda a manter partículas suspensas no ar perto do paciente, em vez de permitir que se espalhem para áreas próximas.

A tuberculose pode ser transmitida pelo ar, por isso a ventilação é uma medida prática para proteger outros pacientes, funcionários e visitantes. O Hospital Seobuk opera quartos de isolamento com antecâmaras, pequenos espaços entre o quarto do paciente e as áreas ao redor, além de equipamentos de pressão negativa.

A pressão positiva inverte a direção desejada do fluxo de ar. Se a pressão dentro de um quarto fica maior do que a externa, o ar pode ser empurrado para fora. Os auditores encontraram pressão positiva em 2,88% das medições da amostra, além da constatação mais ampla de que 60,51% ficaram abaixo do padrão exigido de pressão negativa.

Em termos simples, cerca de 61 de cada 100 medições da amostra não atenderam ao padrão, enquanto aproximadamente três de cada 100 mostraram pressão na direção oposta à desejada. Os percentuais se referem a medições realizadas nos períodos de janeiro incluídos na amostra; a análise dos registros de monitoramento da auditoria abrangeu um período mais longo, até março de 2026.

Registros diários não apontaram os problemas

Os auditores encontraram ar passando por frestas ao redor das janelas em alguns quartos e vãos de mais de um centímetro sob algumas portas. Concluíram que a vedação deficiente impedia os quartos de manter a pressão negativa adequada, mas pacientes com tuberculose continuaram recebendo tratamento hospitalar sem os reparos necessários.

O controle da pressão depende tanto do próprio quarto quanto dos equipamentos de ventilação. Aberturas sem controle dificultam a manutenção da diferença de pressão desejada. No Hospital Seobuk, os defeitos físicos foram acompanhados por falhas na forma como os funcionários verificavam e registravam o desempenho do sistema.

Os funcionários responsáveis pelo monitoramento na estação de enfermagem da ala de tuberculose não conheciam o padrão exigido de pressão negativa, segundo a auditoria. Alguns verificavam apenas se havia ocorrido pressão positiva. Um quarto pode ficar abaixo do nível exigido de pressão negativa mesmo que sua pressão ainda seja menor que a do ambiente externo; por isso, verificar apenas se houve inversão deixa outras falhas passar despercebidas.

Lee Chang-gyu, diretor do hospital, sugeriu que a rotatividade dos funcionários pode ter contribuído para o treinamento insuficiente. O comitê determinou que ele providenciasse a inspeção e o conserto de todo o sistema de pressão negativa, além de emitir advertências aos responsáveis pela gestão inadequada.

Falhas de proteção contra incêndio em portas e persianas

O Hospital Seobuk tinha 72 pontos com portas corta-fogo sob análise. Nove portas haviam sido removidas ou nunca foram instaladas. As 63 restantes apresentavam defeitos, como empenamento e vãos excessivos.

As constatações abrangeram todos os pontos com portas corta-fogo examinados: 12,5% estavam sem porta, enquanto foram identificados defeitos nos outros 87,5%. Essas portas têm como objetivo separar partes do edifício para impedir que chamas e fumaça se espalhem livremente entre elas.

Os auditores também examinaram 14 persianas corta-fogo. Duas haviam sido removidas, e as 12 restantes apresentavam problemas como fechamento inadequado ou ruídos mecânicos anormais. Assim como as portas corta-fogo, as persianas precisam fechar como previsto para formar uma barreira de proteção.

O Comitê de Auditoria alertou que essas condições poderiam impedir o hospital de conter de forma eficaz a propagação de chamas e fumaça durante um incêndio. Para pacientes internados, o estado dessas barreiras é importante porque um incêndio pode exigir que os funcionários protejam ou removam pessoas e, ao mesmo tempo, mantenham o atendimento médico.

Lee disse que o hospital planejava incluir 80 milhões de won no orçamento do ano seguinte para consertar as portas corta-fogo defeituosas. As instalações ausentes seriam contempladas por um orçamento suplementar no ano seguinte. De acordo com o cronograma da auditoria de 2026, os dois planos se referem a 2027; não foi informada uma data exata para a conclusão.

Radiologista registrado não trabalhava no hospital

O radiologista do hospital deixou o cargo em dezembro de 2024. Em seguida, o Hospital Seobuk registrou um radiologista externo, mas a auditoria constatou que o especialista não comparecia ao hospital para trabalhar.

Funcionários do hospital realizavam, em vez disso, verificações da qualidade das imagens produzidas pelo tomógrafo computadorizado, conhecido como tomógrafo ou aparelho de tomografia computadorizada. Esse equipamento usa raios X para produzir imagens detalhadas do interior do corpo, e as verificações de qualidade ajudam a garantir que elas sejam adequadas para uso médico.

O problema identificado pelos auditores dizia respeito a quem realizava esse controle de qualidade. O especialista registrado estava ausente, enquanto funcionários do hospital faziam as verificações em seu lugar.

Em sua resposta registrada na auditoria, o hospital disse ter contratado um radiologista por tempo determinado e substituído o especialista registrado anteriormente. Essa foi uma das medidas corretivas que o hospital afirmou ter concluído, entre outras que disse que adotaria.

Resíduos médicos ultrapassaram o limite de armazenamento

O depósito de resíduos médicos do Hospital Seobuk costumava ficar aberto, permitindo o acesso sem as restrições exigidas. Os auditores também encontraram resíduos armazenados por até 67 dias além do prazo legalmente permitido.

Os resíduos médicos precisam ser armazenados sob controle porque podem incluir materiais relacionados ao tratamento de pacientes e a riscos de infecção. Restringir o acesso impede que pessoas sem responsabilidade pelo manuseio entrem em contato com esses resíduos, enquanto os prazos de armazenamento exigem a remoção em tempo hábil.

O hospital disse que reforçaria a gestão e a supervisão dos resíduos médicos e ofereceria treinamento de controle de infecções aos funcionários da empresa contratada para o descarte. Essa resposta estende a responsabilidade para além dos funcionários do hospital, incluindo as pessoas que recolhem e manuseiam os resíduos em seu nome.

O que o hospital diz que vai mudar

Representantes do hospital disseram que o sistema de ventilação da ala de tuberculose é separado dos sistemas que atendem às outras alas e que cada quarto tem um exaustor próprio. Também afirmaram que a falta de manutenção completa da pressão negativa não havia causado problemas aos pacientes.

A auditoria de Seul se concentrou em verificar se os sistemas de proteção do hospital atendiam aos requisitos e se os funcionários reconheciam as falhas e agiam diante delas. As constatações relacionaram defeitos na vedação dos quartos, conhecimento insuficiente dos padrões de pressão e registros de monitoramento que, na maioria dos casos, apontavam funcionamento normal.

A resposta do hospital abrange várias tarefas: inspecionar e consertar os equipamentos de pressão, melhorar o treinamento dos funcionários, substituir os equipamentos de proteção contra incêndio deficientes, restabelecer a supervisão especializada das verificações de qualidade da tomografia computadorizada e reforçar o manuseio de resíduos. Cada uma diz respeito a uma área distinta da segurança hospitalar cotidiana.

Algumas medidas já foram descritas, entre elas a substituição do radiologista. As obras de proteção contra incêndio estão vinculadas a recursos planejados para 2027, enquanto o Comitê de Auditoria exigiu uma inspeção completa e o conserto do sistema de pressão negativa. Pacientes e funcionários dependem da execução dessas medidas e de registros de monitoramento que indiquem com precisão quando os equipamentos precisam de atenção.

Principais pontos

• Auditores de Seul constataram que 60,51% das medições de pressão em quartos de isolamento ficaram abaixo do padrão e que houve pressão positiva em 2,88% delas.
• Os registros de monitoramento apontaram funcionamento normal na maior parte do período de janeiro de 2024 a março de 2026, apesar das falhas de pressão.
• Todos os 72 pontos com portas corta-fogo e os 14 pontos com persianas corta-fogo examinados tinham equipamentos ausentes ou defeitos.
• Um radiologista registrado como prestador externo não trabalhava no hospital; a instituição afirma ter contratado um substituto.
• Parte dos resíduos médicos permaneceu armazenada por até 67 dias além do limite legal.
• O hospital afirma que os pacientes não enfrentaram problemas e planeja reparos, reforço da supervisão e treinamento adicional.