Comitê japonês apoia aprovação plena do tratamento para lesão medular Stemirac

Decisão de 15 de outubro avança tratamento aprovado pela primeira vez em 2018

Um painel consultivo do Ministério da Saúde do Japão endossou, em 15 de outubro, a autorização plena para comercialização do Stemirac, tratamento da Nipro para lesões na medula espinhal. A decisão representa um avanço para o produto, que entrou em uso clínico sob uma aprovação condicional válida por sete anos. O painel aceitou novas evidências sobre a eficácia e outros aspectos do tratamento, abrindo caminho para uma decisão formal do ministro da Saúde.

O Stemirac usa células coletadas da própria medula óssea do paciente, cultivadas fora do corpo e reinfundidas por via intravenosa. A Nipro desenvolveu o produto com pesquisadores da Universidade Médica de Sapporo, entre eles o professor Osamu Honmou. O tratamento tem como objetivo melhorar os sintomas neurológicos e a função física após uma lesão traumática da medula espinhal.

O painel descreveu o Stemirac como o primeiro produto de medicina regenerativa no Japão a avançar de uma aprovação condicional por tempo limitado rumo à aprovação plena. Para os pacientes, a importância imediata é a perspectiva de que o tratamento deixe de estar sujeito ao regime regulatório temporário. O Stemirac já estava disponível nesse regime e tinha cobertura do seguro de saúde japonês.

O endosso de 15 de outubro é uma etapa consultiva; espera-se que a autorização ministerial venha depois. Os detalhes do anúncio não especificaram o ano da reunião, a data da decisão ministerial final nem os resultados numéricos da avaliação mais recente. Ainda assim, o histórico regulatório e os resultados publicados dos estudos ajudam a explicar a importância da decisão: o Japão inicialmente permitiu o acesso ao tratamento enquanto exigia que a Nipro reunisse evidências mais sólidas durante o uso clínico.

O que o Japão exigiu antes de conceder acesso antecipado

O relatório de deliberação de 2018 do Ministério da Saúde, Trabalho e Bem-Estar registra que um comitê decidiu, em 21 de novembro de 2018, recomendar a aprovação condicional por sete anos. A Agência de Produtos Farmacêuticos e Dispositivos Médicos, ou PMDA, concluiu que se esperava que o Stemirac proporcionasse algum benefício e que sua segurança era aceitável em relação ao benefício esperado.

A PMDA também exigiu avaliações adicionais porque as evidências clínicas eram limitadas. O regime de aprovação, aplicado com base no artigo 23-26 da lei japonesa que regulamenta produtos farmacêuticos e dispositivos médicos, permitiu o início do tratamento enquanto o fabricante reunia evidências para um pedido de aprovação posterior.

O acesso veio acompanhado de duas condições centrais. O tratamento precisava ser realizado por um especialista experiente em lesões da medula espinhal, em uma unidade capaz de lidar com emergências, e todos os pacientes tratados precisavam ser incluídos na avaliação exigida antes de um novo pedido de aprovação.

Os principais marcos mostram como o tratamento avançou desde o pedido inicial até o mais recente endosso do painel:

• 29 de junho de 2018: a Nipro apresentou seu pedido inicial de autorização para comercialização.
• 21 de novembro de 2018: o comitê do ministério recomendou a aprovação condicional por sete anos.
• 28 de dezembro de 2018: foi concedida a aprovação condicional para comercialização.
• 20 de fevereiro de 2019: uma minuta de diretriz do ministério estabeleceu requisitos para a seleção de pacientes, o tratamento e as unidades de saúde.
• 20 de janeiro de 2020: uma petição ao ministro da Saúde pediu a retirada da aprovação e o retorno aos ensaios clínicos.
• 15 de outubro: o painel do ministério endossou a aprovação plena, e espera-se que a autorização ministerial venha em seguida.

Como são usadas as células da medula óssea do paciente

O Stemirac contém células-tronco mesenquimais, frequentemente chamadas de CTMs. Essas células podem liberar substâncias que influenciam a inflamação e dão suporte a outras células. O termo autólogo, usado na descrição do produto, significa que as células vêm da mesma pessoa que recebe o tratamento.

O processo de fabricação da Nipro começa com a coleta de líquido da medula óssea e sangue periférico. Em seguida, as células são cultivadas e multiplicadas fora do corpo. O método aprovado originalmente especificava uma dose intravenosa de 50 milhões a 200 milhões de células, sujeita a uma dose máxima calculada com base no peso corporal.

A ação proposta envolve vários processos. As células podem se concentrar perto do tecido medular lesionado, liberar substâncias que ajudam a proteger os nervos e regular a inflamação. A diretriz do ministério também descreve uma possível contribuição das células ao se desenvolverem em células do sistema nervoso. Em conjunto, essas ações têm como objetivo limitar danos adicionais e favorecer a recuperação.

Experimentos com animais analisados pela PMDA ajudaram a explicar como células administradas por via intravenosa poderiam chegar à medula espinhal. Em um experimento com ratos, foram observadas células marcadas no local da lesão e ao redor dele uma semana após a infusão. Outro experimento encontrou aproximadamente 5,5% das CTMs de rato administradas no local da lesão. A PMDA aceitou a explicação do fabricante sobre o deslocamento das células pelo corpo, mas observou que o mecanismo exato que as atrai para a lesão permanecia incerto.

O que aconteceu com os 13 pacientes do estudo original

A minuta de diretriz de uso ideal do ministério, apresentada em 20 de fevereiro de 2019, descreve o estudo de fase II que embasou a aprovação inicial. O estudo envolveu 13 adultos em um único centro médico, com idade mediana de 54 anos e faixa etária de 21 a 66 anos. Todos tinham lesões traumáticas na medula cervical, a parte localizada no pescoço.

Dezessete pessoas foram inicialmente inscritas, e 13 atenderam aos requisitos posteriores e receberam o tratamento. O estudo foi aberto, ou seja, pacientes e profissionais de saúde sabiam qual tratamento havia sido administrado. Também não havia um grupo de controle que recebesse apenas o tratamento padrão.

A principal medida foi a melhora de pelo menos um grau na Escala de Comprometimento da Associação Americana de Lesões Medulares, ou AIS, até aproximadamente 220 dias após a lesão, em comparação com a avaliação feita imediatamente antes do tratamento. Doze dos 13 pacientes melhoraram pelo menos um grau, o equivalente a 92,3%.

Os grupos iniciais eram pequenos: seis pacientes tinham grau A na escala AIS, dois tinham grau B e cinco, grau C. Cinco dos seis pacientes que começaram no grau A melhoraram pelo menos um grau, assim como os dois que começaram no grau B e os cinco que começaram no grau C. Três dos 13 pacientes, ou 23,1%, melhoraram pelo menos dois graus.

A PMDA considerou os resultados promissores o bastante para justificar o acesso condicional. Sua análise também identificou a recuperação natural e a reabilitação como fatores que poderiam contribuir para a melhora e pediu uma comparação com pacientes que recebessem o tratamento padrão.

Por que uma melhora no grau da lesão pode ter significados diferentes

Os graus da escala AIS descrevem quanto movimento e sensibilidade foram preservados após uma lesão da medula espinhal. O grau A é a categoria mais grave, sem preservação da função motora ou sensitiva nos segmentos sacrais mais baixos. O grau B indica preservação da sensibilidade, mas sem a função motora necessária para a classificação como lesão motora incompleta. Os graus C e D correspondem a níveis crescentes de função motora preservada, enquanto o grau E indica resultados normais na escala.

Assim, uma mudança de A para B pode representar a recuperação da sensibilidade. Uma mudança de A para C inclui a recuperação da função motora. A PMDA levou essa diferença em conta ao planejar a avaliação posterior: para pacientes que começavam no grau A, queria que o principal desfecho fosse a melhora de pelo menos dois graus.

A independência nas atividades cotidianas foi avaliada separadamente com a Medida de Independência na Lesão Medular, conhecida como SCIM-III. Essa escala atribui até 100 pontos em áreas como autocuidado, respiração, controle da bexiga e do intestino e mobilidade. Essas atividades têm relação direta com o nível de assistência de que uma pessoa precisa.

O estudo original registrou um aumento médio de 27,2 pontos na SCIM-III entre os 13 pacientes. Os resultados variaram bastante conforme a gravidade inicial: o aumento médio foi de 3,3 pontos entre os pacientes de grau A, 9,5 entre os de grau B e 62,8 entre os de grau C. A PMDA relatou melhora nessa medida em 12 pacientes; um paciente que começou no grau A não melhorou nem na escala AIS nem na SCIM-III.

A diferença entre as medidas orientou o acompanhamento regulatório. A PMDA solicitou tanto avaliações neurológicas quanto medidas de função diária, para que uma melhora na escala da lesão pudesse ser considerada junto com mudanças na independência prática.

Como foi planejada a comparação posterior

A explicação da aprovação condicional da Nipro descreve um levantamento comparativo entre pessoas que receberam Stemirac e pessoas elegíveis que não receberam o tratamento. O fabricante apresenta o levantamento como forma de verificar a eficácia e a segurança antes de solicitar a aprovação plena. A página descreve a etapa de aprovação condicional, mas não anuncia a decisão de 15 de outubro.

Os principais desfechos se concentram em pacientes de 20 a 70 anos com lesão traumática da medula cervical. Para aqueles que começam no grau A da escala AIS, o levantamento mede a proporção que melhora pelo menos dois graus. Para quem começa nos graus B ou C, mede a melhora de pelo menos um grau.

A comparação vai de uma avaliação feita entre seis e oito semanas após a lesão até outra por volta do 180º dia, com uma margem de 30 dias para mais ou para menos. Isso difere da avaliação principal do estudo original, feita por volta do 220º dia. Portanto, o desenho posterior usa um ponto de partida, um período de acompanhamento e grupos de gravidade próprios.

A PMDA havia afirmado que uma comparação randomizada, em que os grupos de tratamento são definidos por sorteio, seria preferível. A distribuição aleatória ajuda a formar grupos com características iniciais semelhantes. A agência aceitou como alternativa prática uma comparação prospectiva com pacientes elegíveis não tratados, depois que o Stemirac se tornou disponível, mas exigiu esforços para tornar os grupos comparáveis e as avaliações objetivas.

Por que a aprovação foi criticada

Uma petição de janeiro de 2020, dirigida ao então ministro da Saúde, Katsunobu Kato, pediu a revogação da aprovação condicional do Stemirac e o retorno do produto aos ensaios clínicos. A petição argumentava que 13 pacientes e a ausência de um grupo de controle deixavam muita incerteza sobre a contribuição do tratamento, da recuperação natural e da reabilitação.

A petição também contestou a ideia de que uma recuperação significativa fosse improvável entre pacientes classificados como AIS A. Citou pesquisas que documentaram melhora com o tratamento padrão e pediu regras mais rigorosas para o sistema de aprovação condicional, incluindo maior transparência e limites para prorrogações de prazo.

O cirurgião ortopédico Hiroshi Kawaguchi voltou ao tema em uma análise publicada em janeiro de 2026, disponibilizada on-line em 7 de janeiro. Ele discutiu o desenho dos ensaios, a avaliação dos desfechos e os riscos do tratamento comercial custeado pelo sistema público antes do acúmulo de evidências suficientemente sólidas.

O artigo de Kawaguchi reflete uma discussão ainda em curso sobre a rapidez com que os pacientes devem ter acesso ao tratamento e o grau de comprovação necessário para medir seus benefícios. A decisão inicial da PMDA buscou viabilizar o acesso antecipado com acompanhamento obrigatório; as críticas defenderam evidências comparativas mais robustas antes do uso comercial. O endosso de 15 de outubro torna os resultados desse acompanhamento fundamentais para compreender o avanço regulatório do tratamento.

Para quem o tratamento foi desenvolvido

A indicação originalmente aprovada abrangia lesões traumáticas da medula espinhal em pacientes classificados como AIS A, B ou C. A PMDA restringiu a indicação a lesões traumáticas porque o estudo envolveu essa população. O estudo original também não incluiu pacientes que começassem no grau D da escala AIS.

A minuta de diretriz de 2019 recomendava inicialmente concentrar o uso em pacientes AIS A, citando a capacidade limitada de fabricação e a avaliação do benefício nesse grupo. O cronograma de coleta previa a aspiração da medula óssea até 31 dias após a lesão, levando em conta o estado do paciente, seguida da infusão assim que a fabricação fosse concluída.

Para as famílias, esses requisitos significam que a avaliação, a coleta, a fabricação e a transferência entre hospitais precisam ser coordenadas logo após a lesão. No estudo original, as infusões foram realizadas entre 43 e 54 dias após a lesão. O percurso do tratamento também incluiu reabilitação e planejamento da continuidade do atendimento após a transferência.

A necessidade no Japão é expressiva. A análise da PMDA de 2018 citou pelo menos 100 mil pessoas vivendo com lesões na medula espinhal e cerca de 5 mil novos pacientes por ano; estimativas posteriores divulgadas junto com as notícias sobre a aprovação apontaram aproximadamente 6 mil novas lesões anuais e mais de 200 mil pessoas vivendo com sequelas. Os critérios de elegibilidade e o cronograma de coleta precoce determinam quais pacientes podem iniciar o percurso de tratamento.

O que envolve o monitoramento da segurança

O estudo original não registrou mortes nem outros eventos adversos graves. Dois pacientes tiveram anemia atribuída à coleta de sangue, e um sentiu dor no local da punção da medula óssea. A PMDA classificou esses eventos como não graves e exigiu que as informações de segurança continuassem sendo coletadas.

A minuta de diretriz do ministério descreveu a coleta de aproximadamente 50 mililitros de líquido da medula óssea e de um total de 960 mililitros de sangue periférico durante a preparação para a fabricação. O documento alertou que a coleta poderia ser particularmente exigente para crianças, pessoas com baixo peso corporal e pacientes que já tivessem anemia. O estudo original envolveu adultos.

Os hospitais precisavam oferecer instalações limpas para a coleta, capacidade de terapia intensiva, estrutura para reabilitação e resposta rápida a complicações. A diretriz recomendou o monitoramento da respiração e dos sinais vitais durante e após a infusão, pois produtos celulares administrados por via intravenosa podem apresentar riscos como coágulos e obstrução dos vasos sanguíneos nos pulmões. O documento também tratou de reações alérgicas e riscos de infecção.

O avanço do Stemirac rumo à aprovação plena representa um progresso no processo regulatório estabelecido em 2018. Para pacientes e profissionais de saúde, as prioridades práticas continuam sendo uma avaliação especializada, uma explicação clara dos benefícios e riscos esperados, a coordenação da reabilitação e a atenção contínua aos resultados funcionais.

Principais pontos

• Um painel do Ministério da Saúde do Japão endossou a aprovação plena do Stemirac em 15 de outubro; espera-se que a autorização ministerial venha depois.
• A Nipro e a Universidade Médica de Sapporo desenvolveram o tratamento com células da medula óssea de cada paciente.
• O Japão concedeu inicialmente a aprovação condicional em dezembro de 2018, por sete anos, com acompanhamento obrigatório.
• No estudo original, 12 dos 13 adultos melhoraram pelo menos um grau na escala AIS, e três melhoraram pelo menos dois graus.
• A avaliação posterior comparou pacientes tratados com pacientes elegíveis não tratados e adotou desfechos diferentes conforme a gravidade da lesão.
• A indicação original abrangia lesões traumáticas da medula espinhal classificadas como AIS A, B ou C, com tratamento em unidades especializadas e devidamente equipadas.